Begutachtungsrichtlinien MDK
© Georg Vogel -
Begutachtungs-Richtlinien
- BRi -
vom 21.03.97*)
Der AOK-Bundesverband, der Bundesverband der Betriebskrankenkassen,
der IKK-Bundesverband, die See-Krankenkasse der Bundesverband der
landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, der
Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. und der AEV -
Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. handelnd als Spitzenverbände
der Pflegekassen haben unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes
der Spitzenverbände der Krankenkassen, der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung, der Bundesverbände der Pflegeberufe und der
Behinderten, der Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien
Wohlfahrtspflege, der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen
Träger der Sozialhilfe, der Kommunalen Spitzenverbände auf
Bundesebene, der Bundesverbände privater Alten- und Pflegeheime
sowie der Verbände der privaten ambulanten Dienste aufgrund der §§
17, 53 a Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB XI in Verbindung mit § 213 SGB V am
21.03.1997 gemeinsam und einheitlich die nachstehenden Richtlinien
zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit (Begutachtungs-Richtlinien
- BRi) beschlossen. Diese Richtlinien ersetzen die
Begutachtungsanleitung "Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI", die die
Spitzenverbände am 29.05.95 als Richtlinie nach § 282 Satz 3 SGB V
alte Fassung beschlossen hatten. Mit den Begutachtungs-Richtlinien
verfolgen die Spitzenverbände das Ziel, auf der Basis der
bisherigen Erfahrungen mit dem Begutachtungsgeschehen noch stärker
als in der Vergangenheit bundesweit eine Begutachtung nach
einheitlichen Kriterien zu gewährleisten. Künftig sollen
unterschiedliche Begutachtungsergebnisse nur noch auf der
Individualität des Pflegebedürftigen und seiner Pflegesituation
beruhen. Mit dieser Überarbeitung sowie mit den in Abschnitt E
beschriebenen bundesweiten Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur
Gewährleistung von Grundsätzen einer systematischen Fort- und
Weiterbildung der Gutachter soll ein weiterer Beitrag zu einer
hohen Qualität der für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit
maßgebenden Gutachten der Medizinischen Dienste geleistet werden.
Die Regelungen der Begutachtungs-Richtlinien werden auch in Zukunft
an Erkenntnisse, insbesondere der Pflegewissenschaft, der Medizin
und der Rechtsprechung anzupassen sein. Dies gilt vor allem für das
mit den Qualitätssicherungsmaßnahmen zu betretende Neuland. Die
Spitzenverbände sehen in den dazu getroffenen Regelungen einen
ersten Schritt, dem zügig präzisere und umfassendere
Qualitätssicherungs-Richtlinien nach § 53 a Nr. 4 und 5 SGB XI
folgen sollen.*) Den BRi in der Fassung vom 21.04.97 haben das
Bundesministerium für Arbeit und das Bundesministerium für
Gesundheit mit Schreiben vom 02.05.97 unter Maßgaben die
Genehmigung erteilt (§ 17 SGB XI) bzw. zugestimmt (§ 53a SGB XI).
Den Maßgaben entsprechend geänderte BRi wurden am 26.05.97
beschlossen und mit Wirkung vom 01.06.97 in Kraft gesetzt. Dem
gestrafften Formulargutachten hat das Bundesministerium für
Gesundheit mit Schreiben vom 24.09.99 die Genehmigung erteilt (§ 17
SGB XI) bzw. zugestimmt (§ 53a SGB XI).
Gliederung der Begutachtungs-Richtlinien:
A Allgemeines
1. SGB XI
2. Pflegebedürftigkeits-Richtlinien
B Aufgaben des MDK
C Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
1. Pflegekasse
2. MDK
2.1 Sichtung der Unterlagen / Einbeziehung der behandelnden
Ärzte/der Pflegeeinrichtungen und / oder der den
Antragsteller Pflegenden in die Vorbereitung der Begutachtung
2.2 Vorbereitung des Besuchs
2.2.1 Festlegung der den Besuch durchführenden Person/-en
2.2.2 Ankündigung des Besuchs
2.2.3 Fehlende Einwilligung des Antragstellers
2.3 Der Besuch
2.4 Begutachtung der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer
stationären Rehabilitationseinrichtung
2.5 Fehlende oder unzureichende Sicherstellung der Pflege und
Versorgung
2.6 Auswertung des Besuchs
2.7 Gutachtenabschluß
2.8 Verfahren bei bereits vorliegenden MDK-Gutachten zur
Pflegebedürftigkeit
2.8.1 Höherstufung
2.8.2 Wiederholungsbegutachtung
2.8.3 Widerspruch
D Erläuterungen zum Gutachten zur Feststellung der
Pflegebedürftigkeit
0 Allgemeines
0.1 Anforderungen an das Formulargutachten
0.2 Gliederung des Gutachten
0.3 Definitionen
0.4 Angaben im Gutachten zum Antragsteller, zur Untersuchung und
zur beantragten Leistung
1. Derzeitige Versorgung/Betreuung
1.1 Ärztliche Betreuung
1.2 Heilmittelversorgung/häusliche Krankenpflege
1.3 Versorgung mit Hilfsmitteln, technischen Hilfen und
Verbrauchsgütern
1.4 Umfang der pflegerischen Versorgung
1.5 Pflegerelevante Aspekte der ambulanten Betreuungssituation
1.6 Pflegerelevante Aspekte der Wohnsituation
2. Pflegebegründende Vo rgeschichte
3. Würdigung vorliegender Fremdbefunde
4. Erhobene pflegebegründende Befunde
4.1 Allgemeinbefund
4.2 Funktionelle Einschränkungen
4.2.1 Des Stütz- und Bewegungsapparats
4.2.2 Der Inneren Organe
4.2.3 Der Sinnesorgane
4.2.4 Des ZNS und der Psyche
4.2.5 Pflegebegründende Diagnose/n
4.3 Fähigkeiten in bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens
(ATL)
4.3.1 Vitale Funktionen aufrechterhalten
4.3.2 Sich situativ anpassen können
4.3.3 Für Sicherheit sorgen können
4.3.4 Sich bewegen können
4.3.5 Sich sauberhalten und kleiden können
4.3.6 Essen und trinken können
4.3.7 Ausscheiden können
4.3.8 Sich beschäftigen können
4.3.9 Kommunizieren können
4.3.10 Ruhen und schlafen können
4.3.11 Soziale Bereiche des Lebens sichern können
5. Bestimmung der Pflegebedürftigkeit
5.0 Grundsätze bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit
I. Abgrenzung des zu berücksichtigenden Hilfebedarfs
II. Formen der Hilfeleistung
III. Ermittlung des Hilfebedarfs
1. Grundsätze
2. Ermittlung von Art und Häufigkeit des jeweiligen Hilfebedarfs
3. Ermittlung des zeitlichen Umfanges des jeweiligen Hilfebedarfs
4. Besonderheiten bei der Ermittlung des Hilfebedarfs
5. Hilfebedarf und Aktivierende Pflege
6. Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfs bei Personen mit
psychischen Erkrankungen und/oder geistigen
Behinderungen, Häufige Krankheitsbilder, Vorbereitung der
Begutachtung, Begutachtungssituation
7. Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfs bei Kindern
einschließlich Zeitbemessung
IV. Begutachtungs- bzw. Bewertungsschritte
V. Verrichtungen im Sinne der Pflegeversicherung
5.1. Körperpflege
5.2. Ernährung
5.3. Mobilität
5.4 Hauswirtschaftliche Versorgung
6. Ergebnis der Prüfung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit
6.1 Liegt Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI vor?
6.1.1 Stufen der Pflegebedürftigkeit
6.1.2 Besonderheiten bei vollstationärer Pflege
6.1.3 Begutachtung in vollstationären Einrichtungen der
Behindertenhilfe
6.2 Prognose über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit
6.3 Ist die häusliche Pflege in geeigneter Weis e sichergestellt?
6.4 Ist vollstationäre Pflege erforderlich?
6.5 Liegen Hinweise auf folgende Ursachen der Pflegebedürftigkeit
vor?
6.6 Stimmt der unter 1.4 angegebene Pflegeaufwand mit dem
festgestellten Hilfebedarf überein?
7. Empfehlungen an die Pflegekasse / individueller Pflegeplan
7.1 Maßnahmen zur Rehabilitation, Ziele der Rehabilitation,
Indikationen für Rehabilitationsmaßnahmen,
Versorgungsstrukturen
7.2 Verbesserung/Veränderung der Pflegehilfsmittel - /
Hilfsmittelversorgung
7.3 Technische Hilfen und bauliche Maßnahmen zur Anpassung des
Wohnumfeldes
7.4 Art und Umfang von Pflegeleistungen
7.4.1 Unterstützung / Veränderung in bezug auf
Antragsteller/Pflegeperson im Hinblick auf Art und Umfang der
Pflege
7.4.2 Entlastung in bezug auf Antragsteller/Pflegeperson
7.4.3 Beratung in bezug auf Antragsteller/Pflegeperson
7.4.4 Vorschläge zur Versorgung in der stationären
Pflegeeinrichtung
7.5 Mögliche kurative Defizite
8. Zusätzliche Empfehlungen / Bemerkungen
9. Empfehlung zum Termin der Wiederholungsbegutachtung
10. Beteiligte Gutachter
E Qualitätssicherungsverfahren (nicht abgedruckt)
F Anhang Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung
A Allgemeines
1. SGB XI
Zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit
besteht als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung unter dem
Dach der Krankenversicherung eine soziale Pflegeversicherung (§ 1
Abs. 1 und 3 Sozialgesetzbuch (SGB) XI). Die Leistungen der
Pflegeversicherung wurden in zwei Stufen eingeführt: bei häuslicher
Pflege am 01.04.1995, bei stationärer Pflege am 01.07.1996 (§ 1
Abs. 5 SGB XI). Ab 01.07.1996 werden darüber hinaus Leistungen in
vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe (§ 43 a SGB XI)
gewährt. Die Leistungen gehen von den Grundsätzen "Vorrang der
häuslichen Pflege" und "Vorrang von Prävention und Rehabilitation"
aus (§§ 3 und 5 SGB XI). Der Vorrang der häuslichen vor der
vollstationären Pflege stellt eines der wesentlichen Ziele der
Pflegeversicherung dar, damit es den Pflegebedürftigen ermöglicht
wird, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben zu
können. Diesem Ziel entsprechend gehen auch die Leistungen der
teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege denen der
vollstationären Pflege vor. Ein weiteres wichtiges
gesundheitspolitisches Ziel kommt in dem Vorrang von Prävention,
Krankenbehandlung und Rehabilitation zum Ausdruck. Da die
Pflegekassen selbst nicht Träger dieser Leistungen sind, wirken sie
bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hin, daß frühzeitig
alle geeigneten Maßnahmen der Prävention, Krankenbehandlung und der
Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von
Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Die Leistungsträger haben im
Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der
Pflegebedürftigkeit ihre medizinischen und ergänzenden Leistungen
zur Rehabilitation in vollem Umfang einzusetzen und darauf
hinzuwirken, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern
sowie eine Verschlimmerung zu verhindern (§ 5
SGB XI). Die Pflegekasse kann ambulante medizinische Leistungen zur
Rehabilitation ausnahmsweise vorläufig erbringen(vgl. § 32 SGB XI).
Die Leistungen der Pflegeversicherung tragen dazu bei, dem
Pflegebedürftigen ein selbstbestimmtes und selbständiges Leben zu
ermöglichen. Die Pflegebedürftigen können im Rahmen von
Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zwischen den aufgrund eines
Versorgungsvertrages mit den Pflegekassen zugelassenen ambulanten
und stationären Pflegeeinrichtungen wählen. Auch auf religiöse
Bedürfnisse ist Rücksicht zu nehmen (§ 2 SGB XI). Ein weiteres
erklärtes Ziel ist die Stärkung der Kompetenz und der Motivation
pflegender Angehöriger durch Beratung (§ 7 SGB XI), die bei Bezug
von Pflegegeld abzurufenden Pflegeeinsätze (§ 37 Abs. 3 SGB XI) und
Durchführung von Pflegekursen (§ 45 SGB XI). Die Pflege soll auch
die Aktivierung der Pflegebedürftigen zum Ziel haben, um vorhandene
Fähigkeiten zu erhalten und ggf. verlorene Fähigkeiten
zurückzugewinnen. Um der Gefahr einer Vereinsamung des
Pflegebedürftigen entgegenzuwirken, sollen bei der
Leistungserbringung auch die Bedürfnisse des Pflegebedürftigen nach
Kommunikation berücksichtigt werden (§ 28 Abs. 4 SGB XI). Dies gilt
gleichermaßen für somatisch wie psychisch Kranke sowie für
körperlich und geistig Behinderte. Bei den Leistungen der
Pflegeversicherung wird unterschieden zwischen Dienst-, Sach- und
Geldleistungen für den Bedarf an Grundpflege und
hauswirtschaftlicher Versorgung (§ 4 SGB XI). Hinzu kommen bei
teilstationärer Pflege, Kurzzeitpflege und vollstationärer Pflege
die soziale Betreuung sowie bis zum 31.12.1999 die Leistungen der
medizinischen Behandlungspflege. Im Rahmen der gesetzlich
vorgegebenen Höchstgrenzen erhalten die pflegebedürftigen
Versicherten und deren Pflegepersonen folgende Leistungen (§ 28 SGB
XI)
1. Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI),
2. Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37 SGB XI),
3. Kombination von Geld- und Sachleistung (§ 38 SGB XI),
4. Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB
XI),
5. Pflegehilfsmittel, technische Hilfen und wohnumfeldverbessernde
Maßnahmen (§ 40 SGB XI),
6. Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI),
7. Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI),
8. Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI),
9. Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe (§
43 a SGB XI),
10. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44 SGB
XI),
11. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§
45 SGB XI).
2. Pflegebedürftigkeits-Richtlinien Pflegebedürftig im Sinne des
Gesetzes sind Personen, die wegen einer Krankheit und/oder
Behinderung bei der Ernährung, der Mobilität, der Körperpflege und
der hauswirtschaftlichen Versorgung auf Dauer - voraussichtlich für
mindestens 6 Monate - in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe
bedürfen (siehe hierzu auch § 14 Abs. 1 SGB XI). Entsprechend der
Art, der Häufigkeit und dem Umfang des Hilfebedarfs werden die
Pflegebedürftigen einer von drei Pflegestufen zugeordnet. Näheres
regeln die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über
die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der
Pflegestufen sowie zum Verfahren zur Feststellung der
Pflegebedürftigkeit (Pflegebedürftigkeits-Richtlinien - PflRi) nach
§ 17 SGB XI vom 07.11.1994, geändert durch Beschluß vom 21.12.1995
(im folgenden als Pflegebedürftigkeits-Richtlinien bezeichnet,
Anlage 2).
B Aufgaben des MDK Die wichtigste Aufgabe des Medizinischen
Dienstes in der Pflegeversicherung ist die Feststellung der
Pflegebedürftigkeit. Dazu ist eine Untersuchung des Antragstellers
in seinem Wohnbereich durchzuführen (siehe Ziffer 5.7 der
Pflegebedürftigkeits-Richtlinien). Der MDK hat dabei insbesondere
• den ursächlichen Zusammenhang des vorliegenden Hilfebedarfs mit
Krankheit oder Behinderung,
• unter Berücksichtigung vorliegender Krankheiten oder
Behinderungen den Hilfebedarf aufgrund
von Funktionseinschränkungen und daraus resultierenden Störungen in
der Fähigkeit zur Ausführung der im Gesetz genannten Verrichtungen
des täglichen Lebens sowie
• das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und ihre Abstufung zu
prüfen und festzustellen. Grundlagen dieser Prüfungen und
Feststellungen sind
• das SGB XI,
• die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien,
• diese Begutachtungs-Richtlinien.
Darüber hinaus hat der MDK den Pflegekassen Vorschläge über
• Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation und
• Art und Umfang von Pflegeleistungen zu unterbreiten sowie
• einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen.
Wird Pflegegeld beantragt, hat sich die Stellungnahme des MDK auch
darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise
sichergestellt ist. Beantragt der Versicherte vollstationäre
Pflegeleistungen, hat der MDK auch die Erforderlichkeit
vollstationärer Pflege zu prüfen. Diese Anforderungen verlangen vom
MDK die angemessene Einbindung unterschiedlicher Fachkompetenzen in
das Verfahren der Begutachtung (§ 18 Abs. 6 SGB XI). Unabhängig
davon, ob bei der Begutachtung interne oder externe Kräfte tätig
werden, erfordert dies eine große Kooperationsbereitschaft aller am
Begutachtungsverfahren Beteiligten der unterschiedlichen
Professionen.
C Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Diese
Begutachtungs-Richtlinien erläutern die Begutachtungskriterien auf
der Basis des SGB XI und der Pflegebedürftigkeits- Richtlinien. Sie
sichern bundesweit einheitliche Maßstäbe für die Begutachtung.
Schon nach dem Gesetz sind regionale Abweichungen nicht zulässig.
1. Pflegekasse
Die Leistungen nach dem SGB XI sind bei der Pflegekasse zu
beantragen. Ist der Antragsteller außerstande, den entsprechenden
Antrag selbst zu unterschreiben, erfolgt dies durch den
Bevollmächtigten oder gerichtlich bestellten Betreuer (im folgenden
als Betreuer bezeichnet). Die Entscheidung über den Antrag trifft
die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens
des MDK. Weicht die Pflegekasse von der Empfehlung des MDK zum
Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und zur Pflegestufe ab, teilt sie
dies dem MDK unter Angabe der Gründe mit. Zur gutachterlichen
Prüfung der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und der
Zuordnung zu einer Pflegestufe, übergibt die Pflegekasse nach
Prüfung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen dem MDK den
Antrag und, soweit vorhanden, weitere für die Begutachtung
erforderliche Unterlagen des Antragstellers
• über Vorerkrankungen,
• über Klinikaufenthalte,
• zur Heil- und Hilfsmittelversorgung,
• zum behandelnden Arzt,
• zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V.
Bei Wiederholungsbegutachtungen (vgl. Ziffer 8
Pflegebedürftigkeits-Richtlinien) gibt die Pflegekasse außerdem
Hinweise auf vorhergehende Begutachtungen und zur Pflegestufe sowie
zu den Ergebnissen der Pflegeeinsätze gemäß § 37 SGB XI. Die
Pflegekasse klärt den Antragsteller bzw. den Bevollmächtigten oder
Betreuer über die Mitwirkungspflichten sowie die Folgen fehlender
Mitwirkung auf und fordert ihn auf, dem zuständigen MDK eine
Einwilligung zur Einholung von Auskünften - soweit diese für die
Begutachtung erforderlich sind - bei den behandelnden Ärzten, den
betreuenden Pflegepersonen und der betreuenden Pflegeeinrichtung zu
erteilen (vgl. Ziffer 5.3 der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien).
Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind
verpflichtet, dem MDK die für die Begutachtung erforderlichen
Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen (§ 18 Abs. 4 SGB
XI).
2. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
2.1 Sichtung der Unterlagen/Einbeziehung der behandelnden Ärzte/der
Pflegeeinrichtungen und/oder der den Antragsteller Pflegenden in
die Vorbereitung der Begutachtung Der MDK sichtet die Unterlagen
der Pflegekasse und prüft, ob vor dem
Haus-/Krankenhaus-/Heimbesuch/Besuch in sonstigen Einrichtungen (im
folgenden als Besuch bezeichnet) Auskünfte seitens der behandelnden
Ärzte des Antragstellers, insbesondere seines Hausarztes, der den
Antragsteller Pflegenden, des Krankenhauses bzw. der
Pflegeeinrichtung benötigt werden. Hierbei geht es vor allem darum,
relevante und aktuelle Informationen, insbesondere zu den
pflegebegründenden Krankheiten oder Behinderungen, zu deren Verlauf
und zu durchgeführten Behandlungen und Rehabilitationsmaßnahmen
sowie zu Art, Umfang und Dauer der Pflege zu erhalten (vgl. § 18
Abs. 3 SGB XI). Zu den Auskunftspflichten der Vertragsärzte
bestehen Vereinbarungen zwischen den MDK und den kassenärztlichen
Vereinigungen. Soweit die angeforderten Unterlagen nicht vorgelegt
werden, ist dies im Gutachten zu dokumentieren. Gleichwohl hat der
Gutachter eigene Erhebungen anzustellen.
Vorbereitung des Besuchs
2.2.1 Festlegung der den Besuch durchführenden Person/-enAuf der
Grundlage der bereits vorhandenen oder von der Pflegekasse
übergebenen und ggf. von behandelnden Ärzten sowie Pflegepersonen
oder anderen Personen des Krankenhauses, der sonstigen
Einrichtungen oder der Pflegeeinrichtungen eingeholten
Informationen und des zu erwartenden Schwerpunktes der Begutachtung
sollten Arzt und Pflegefachkraft des MDK gemeinsam im Einzelfall,
unter Beachtung der Ziffer 5.5 der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien
(siehe Anlage 2) festlegen, welcher Gutachter (Arzt und/oder
Pflegefachkraft, spezielles Fachgebiet) den Besuch durchführt.
Dabei wird auch darüber entschieden, ob dieser durch Mitarbeiter
des MDK oder geeignete externe Fachkräfte zu erfolgen hat. Zur
ganzheitlichen Beurteilung der Pflegesituation, insbesondere auch
bei der Beurteilung von Behinderten oder psychisch Kranken und
deren Hilfebedarf, kann die Beteiligung anderer Fachkräfte
erforderlich sein, z. B. aus dem Bereich der Behindertenhilfe oder
der Psychiatrie. Ein Arzt ist dann mit dem Besuch zu beauftragen,
wenn keine oder nur ungenügende Informationen über rein ärztliche
Sachverhalte (z. B. Vorerkrankungen, aktuelle Diagnosen) vorliegen,
ansonsten kann den Besuch sowohl eine Pflegefachkraft als auch ein
Arzt durchführen. Ergibt sich bei der Begutachtung durch eine
Pflegefachkraft eine nicht abschließend abklärbare rein ärztliche
Fragestellung (z. B. therapeutische Defizite), ist ein zusätzlicher
Besuch eines Arztes erforderlich. Dies gilt analog, wenn sich in
der aktuellen Begutachtungssituation durch einen Arzt eine nicht
abschließend abklärbare rein pflegerische Fragestellung ergibt
(z.B. nicht sichergestellte Pflege). In der Regel ist es
ausreichend, daß der Besuch von einem Gutachter durchgeführt wird.
Ein gemeinsamer Besuch von Arzt und Pflegefachkraft kann dann
sinnvoll sein, wenn mit einer besonders schwierigen
Begutachtungssituation zu rechnen ist. Zur gemeinsamen
Verantwortung von Ärzten und Pflegefachkräften für das Gutachten s.
Pkt. 2.7.
2.2.2 Ankündigung des Besuchs
Der Besuch wird rechtzeitig angekündigt oder vereinbart. Mit dieser
Ankündigung wird der Antragsteller gleichzeitig gebeten, eventuell
vorhandene Berichte von betreuenden Diensten, Pflegetagebücher,
ärztliche Unterlagen, derzeitige Medikamente sowie Gutachten und
Bescheide anderer Sozialleistungsträger - soweit sie für die
Begutachtung erforderlich sind - bereitzulegen. Die Pflegeperson
sollte beim Hausbesuch zugegen sein. Bei der Ankündigung des
Besuchs ist auf die Verpflichtung der Pflegeeinrichtung
hinzuweisen, die zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen,
insbesondere die Pflegedokumentation vorzulegen (vgl. § 18 Abs. 4
SGB XI und Ziffer 5.4 Pflegebedürftigkeits-Richtlinien). In
stationären Einrichtungen sollte die Pflegefachkraft, die am besten
mit der Pflegesituation des Antragstellers vertraut ist, beim
Besuch zugegen sein, um die im Zusammenhang mit der Begutachtung
erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Stellt sich bei der
Ankündigung des Besuchs heraus, daß eine Krankenhausbehandlung oder
stationäre Rehabilitationsmaßnahme kurzfristig terminiert ist, so
sollte eine Begutachtung im Einvernehmen mit dem Antragsteller und
der Pflegekasse bis zum Abschluß dieser Maßnahme zurückgestellt
werden (vgl. aber Punkt 2.4).
2.2.3 Fehlende Einwilligung des Antragstellers
Verweigert ein Antragsteller, sein Bevollmächtigter oder sein
Betreuer eine Untersuchung, die für die Feststellung der
Pflegebedürftigkeit erforderlich ist, reicht der MDK die Unterlagen
mit einem entsprechenden Vermerk an die Pflegekasse zurück. Wenn in
diesen Fällen aus Sicht des MDK ausnahmsweise ein
Begutachtungsergebnis schon nach Aktenlage unzweifelhaft feststeht,
(z.B. Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit,
Pflegestufe und Vorschläge für Maßnahmen zur Rehabilitation) teilt
er dies der Pflegekasse mit.
Der Besuch
Die Erst- und Wiederholungsbegutachtung hat der MDK in der Regel im
Wohnbereich des Antragstellers vorzunehmen. Dies gilt für Anträge
auf häusliche und vollstationäre Pflege gleichermaßen. Der
Antragsteller hat das Recht, sich während des Besuchs des
Beistandes einer dritten Person zu bedienen. Bei Antragstellern auf
Leistungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die nicht mehr
über eine eigene Wohnung verfügen, gelten die Besonderheiten der
Ziffer 6 der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien. Wenn ausnahmsweise
bereits aufgrund einer eindeutigen Aktenlage feststeht,
• ob und in welchem Umfang geeignete therapeutische bzw.
rehabilitative Maßnahmen in Betracht kommen,
ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und
• welche Stufe vorliegt, kann die Untersuchung des Antragstellers
bzw. Pflegebedürftigen unterbleiben. Sind weitere Feststellungen
(z. B. zur pflegerischen Versorgung, rsorgung mit Pflege-/
Hilfsmitteln oder zur Verbesserung des Wohnumfeldes) notwendig,
sind auch diese im Rahmen eines Besuchs zu treffen.
2.4 Begutachtung der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer
stationären Rehabilitationseinrichtung Befindet sich der
Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären
Rehabilitationseinrichtung und liegen Hinweise vor, daß zur
Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und
Betreuung (z. B. Kurzzeitpflege, Wohnumfeldverbesserungen) eine
Begutachtung im Krankenhaus oder in einer stationären
Rehabilitationseinrichtung erforderlich ist, ist die Begutachtung
unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche
durchzuführen; die Frist kann durch regionale Vereinbarungen
verkürzt werden. Auch bei dieser Begutachtung sind die Grundsätze
• Vorrang von Rehabilitation vor Pflege und
• Vorrang von ambulanter vor stationärer Pflege zu beachten. Soll
der Antragsteller ambulant gepflegt werden, kann es genügen, wenn
der Gutachter zunächst nur eine Aussage zum Vorliegen von
Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI trifft. Die abschließende
Begutachtung - insbesondere zur Pflegestufe - ist dann unverzüglich
nach Entlassung des Antragstellers in seinem häuslichen
Umfeld(Wohnbereich/soziales Umfeld) nachzuholen. Soll der
Antragsteller dauerhaft stationär gepflegt werden, reicht es
zunächst ebenfalls aus, daß der Gutachter nur eine Aussage zum
Vorliegen von Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI trifft. Die
Begutachtung hat sich aber auch auf die Erforderlichkeit der
vollstationären Pflege (vgl. Ziffer 4.4
Pflegebedürftigkeits-Richtlinien) zu erstrecken. In aller Regel hat
im unmittelbaren Anschluß an die (erste) Begutachtung zeitnah eine
ergänzende Begutachtung des häuslichen Umfeldes stattzufinden.
Diese kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn dadurch der im Rahmen
der Begutachtung festzustellende Sachverhalt nicht weiter
aufgeklärt werden kann. Das kann zutreffen bei
• fehlender Pflegeperson
• Weigerung möglicher Pflegepersonen, die Pflege zu übernehmen oder
fortzusetzen
• fehlender Zutrittsmöglichkeit zur Wohnung
oder ähnlichen klaren und sicher feststellbaren Tatsachen, bei
denen der Sachverhalt durch eine ergänzende Begutachtung im
häuslichen Umfeld nicht weiter abgeklärt werden kann. Zur
Feststellung der Pflegestufe ist dann für die Bemessung des
zeitlichen Mindestpflegeaufwandes bezüglich des festgestellten
Hilfebedarfs durch Laienpfleger von einer durchschnittlichen
häuslichen Wohnsituation auszugehen. Dies gilt auch, wenn der
Antragsteller zum Zeitpunkt der Begutachtung im Krankenhaus oder
der stationären Rehabilitationseinrichtung nicht mehr über eine
eigene Wohnung verfügt. Eine "durchschnittliche häusliche
Wohnsituation" beinhaltet:
1. Lage der Wohnung: 1. Etage / Kein Aufzug / nicht ebenerdig
erreichbar
2. Anzahl der Räume je Wohnung: vier (zwei Zimmer, Küche, Diele,
Bad)
3. Personen je Haushalt: Zweipersonenhaushalt
4. Ausstattung der Wohnung: Keine "behindertengerechte Ausstattung"
/ Zentralheizung / Standardküche /
Kochnische mit Elektroherd bzw. Gasherd / Standard-WC / Bad /
Waschmaschine.
2.5 Fehlende oder unzureichende Sicherstellung der Pflege und
Versorgung
Wird beim Besuch eine defizitäre Pflege- und Versorgungssituation
des Antragstellers festgestellt, ist die Situation - soweit möglich
- sowohl mit ihm als auch mit der Pflegeperson, der leitenden
Pflegefachkraft und dem
Heimleiter der vollstationären Pflegeeinrichtung bzw. Einrichtung
der Behindertenhilfe eingehend zu erörtern und exakt
zu dokumentieren. Der Pflegekasse sind konkrete Vorschläge zur
Verbesserung der Pflege und Versorgung des Antragstellers zu
unterbreiten. Bei nicht sichergestellter Pflege ist der Gutachter
gehalten, der Pflegekasse die Einleitung von Sofortmaßnahmen zu
empfehlen.
2.6 Auswertung des Besuchs
Die an der Begutachtung beteiligten Ärzte und Pflegefachkräfte
werten gemeinsam die beim o. g. Besuch erhobenen Befunde und die
sonstigen Informationen aus. Sollte ausnahmsweise im Rahmen dieser
Auswertung eine abschließende Beurteilung nicht möglich sein, muß
der Sachverhalt weiter aufgeklärt werden. Dazu ist zu entscheiden,
ob ein zusätzlicher Besuch oder das Hinzuziehen von weiteren
sachdienlichen Informationen erforderlich sind. Auch dieser Besuch
muß schriftlich oder mündlich angekündigt oder vereinbart werden -
unter Hinweis darauf, daß es sinnvoll sein kann, die an der
Versorgung Beteiligten hinzuzuziehen. Auch bei der Auswertung des
Besuchs, insbesondere bei der Beurteilung von Behinderten oder
psychisch Kranken und deren Hilfebedarf, kann die Beteiligung
anderer Fachkräfte erforderlich sein, z. B. aus dem Bereich der
Behindertenhilfe oder der Psychiatrie (s. a. Abschnitt 2.2.1).
2.7 Gutachtenabschluß
Auch bei der Ergebnisdiskussion arbeiten Arzt und Pflegefachkraft
des MDK eng zusammen. Dabei ist es Aufgabe
des Arztes, alle für die Beurteilung erforderlichen medizinischen
Feststellungen zu treffen, insbesondere
• den ursächlichen Zusammenhang des individuellen Hilfebedarfs mit
Krankheit oder Behinderung zu prüfen sowie
• geeignete therapeutische bzw. rehabilitative Maßnahmen
aufzuzeigen. Aufgabe der Pflegefachkraft ist es, alle für die
Beurteilung der Pflege erforderlichen Feststellungen zu treffen,
insbesondere
• ermittelt sie den individuellen Hilfebedarf auf der Grundlage der
in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen des täglichen Lebens,
• beurteilt sie die individuelle Pflegesituation und entwirft den
individuellen Pflegeplan. Das Ergebnis seiner Prüfung teilt der MDK
der Pflegekasse mittels des Formulargutachtens (siehe Anhang 2 und
3) mit.
2.8 Verfahren bei bereits vorliegenden MDK-Gutachten zur
Pflegebedürftigkeit
Bei einer Wiederholungsbegutachtung und bei Widerspruchsverfahren
sind die beim MDK vorliegenden Gutachten beizuziehen. In dem neuen
Gutachten ist die zwischenzeitliche Entwicklung zu würdigen und
eingehend zu
dokumentieren. Die Empfehlung der Pflegestufe erfolgt anhand des
festgestellten Hilfebedarfs. Wird eine niedrigere Pflegestufe
empfohlen, so ist zusätzlich darzulegen, inwiefern sich der
individuelle Hilfebedarf verringert hat.
2.8.1 Höherstufung
Bei einem Antrag auf Höherstufung (bei bereits anerkannter
Pflegebedürftigkeit) entspricht das Verfahren dem eines
Neuantrags.
2.8.2 Wiederholungsbegutachtung
Eine Wiederholungsbegutachtung erfolgt in angemessenen Abständen.
Arzt und Pflegefachkraft empfehlen den Termin und begründen eine
Wiederholungsbegutachtung nach Lage des jeweiligen Einzelfalls. Zum
Verfahren wird auf Teil D, Ziffer 9 dieser
Begutachtungs-Richtlinien verwiesen.
2.8.3 Widerspruch
Wird im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens nach Auffassung der
Pflegekasse eine erneute Begutachtung erforderlich, ist der
entsprechende Auftrag zusammen mit der von der Pflegekasse zur
Verfügung gestellten Kopie des Widerspruchsschreibens den
Erstgutachtern vorzulegen. Diese prüfen, ob sie aufgrund neuer
Aspekte zu einem anderen Ergebnis als im Erstgutachten kommen.
Revidieren die Erstgutachter ihre Entscheidung nicht, ist das
Zweitgutachten nach den unter 2.2.1 beschriebenen Kriterien von
einem anderen Arzt und/oder einer anderen Pflegefachkraft zu
erstellen. Die Zweitbegutachtung hat ebenfalls in häuslicher
Umgebung bzw. in der vollstationären Pflegeeinrichtung
stattzufinden, es sei denn, daß in dem Erstgutachten die
Pflegesituation ausreichend dargestellt wurde. Dies ist im
Zweitgutachten unter Würdigung des Widerspruchs detailliert zu
begründen. Bei der Zweitbegutachtung ist die zwischenzeitliche
Entwicklung zu würdigen, der Zeitpunkt eventueller Änderungen der
Pflegesituation gegenüber dem Erstgutachten zu benennen und ggf.
auf die jeweilige Begründung des Widerspruchs einzugehen. Bei der
Bearbeitung von Widersprüchen Behinderter oder psychisch Kranker
kann es zur ganzheitlichen Beurteilung der Pflegesituation
erforderlich sein, andere Fachkräfte, z. B. aus dem Bereich der
Behindertenhilfe oder der Psychiatrie, zu beteiligen (s. auch
Abschnitte 2.2.1 und 2.5).
D Erläuterungen zum Gutachten zur Feststellung der
Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI Die Gliederung dieses Kapitels
erfolgt nach den Punkten des Formulargutachtens, wobei
unterschieden wird, ob es sich jeweils um diese Punkte oder
zugehörige zusätzliche erläuternde Bemerkungen der
Begutachtungs-Richtlinien handelt.
01 Anforderungen an das Formulargutachten Grundlage für die
Begutachtung sind die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (Anlage 2)
sowie die verbindlich
vorgeschriebenen Formulargutachten für Antragsteller aus dem
häuslichen Bereich und aus vollstationären Pflegeeinrichtungen
(Anhang 2)* und für Antragsteller in vollstationären Einrichtungen
der Behindertenhilfe (Anhang 3)*. Die Sachverhalte, zu denen im
Gutachten differenziert Stellung zu nehmen ist, sind in den o. g.
Richtlinien, Ziffern 5.8 und 5.9, festgelegt. Neu: * Für die MDK,
die mit ISmed-Neu ausgerüstet sind, bilden die Grundlage für die
Begutachtung die
Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (Anlage 2) sowie das verbindlich
vorgeschriebene gestraffte Formulargutachten für Antragsteller aus
dem häuslichen Bereich, aus vollstationären Pflegeeinrichtungen und
für Antragsteller in vollstationären Einrichtungen der
Behindertenhilfe (Anhang 4). Das Ergebnis seiner Prüfung teilt der
MDK der Pflegekasse in einem Gutachten mit, für das die als Anlage
beigefügten Formulare zu verwenden sind. In dem Gutachten ist
differenziert zu folgenden Sachverhalten Stellung zu nehmen:
• Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und Beginn
der Pflegebedürftigkeit,
• Pflegestufe,
• Prüfung, ob und inwieweit ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand
vorliegt (§ 36 Abs. 4 SGB XI, § 43 Abs. 3 SGB XI; vgl.
Härtefallrichtlinien nach § 17 Abs. 1 Satz 3 SGB XI),
• Umfang der Pflegetätigkeit (§ 44 SGB XI, § 166 Abs. 2 SGB VI).
Wird vollstationäre Pflege beantragt, hat sich die Stellungnahme
auch darauf zu erstrecken, ob vollstationäre Pflege erforderlich
ist. Darüber hinaus hat der MDK in einem Empfehlungsteil
(individueller Pflegeplan)
• Aussagen über die im Bereich der pflegeris chen Leistungen im
Einzelfall erforderlichen Hilfen,
• Aussagen über notwendige Hilfsmittel und technische Hilfen (§ 40
SGB XI),
• Vorschläge für Maßnahmen zur Rehabilitation,
• Vorschläge für Maßnahmen zur Prävention,
• Prognosen über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit,
• Aussagen über die sich im Einzelfall daraus ergebende
Notwendigkeit und die Zeitabstände von Wiederholungsbegutachtungen
zu machen. Wird ausschließlich Pflegegeld beantragt, hat sich die
Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in
geeigneter Weise sichergestellt ist. Es sollen nicht nur Krankheit
und Behinderung, Pflegebedürftigkeit, kurative Defizite und
eventuell erforderliche
Rehabilitationsmaßnahmen beurteilt werden, sondern auch Art und
Umfang der zum Zeitpunkt der Begutachtung bereits erbrachten
Pflege- und sonstigen Leistungen. Bei kurativen Defiziten ist mit
Einverständnis des Antragstellers der Hausarzt zu informieren.
02 Gliederung des Gutachtens Das Gutachten für Antragsteller aus
dem häuslichen Bereich und aus vollstationären Pflegeeinrichtungen
(Anhang 2) gliedert sich in drei systematische Abschnitte, die
inhaltlich aufeinander aufbauen.
I. Im ersten Abschnitt (Pkte. 1 - 4) findet die gutachterliche
Erhebung der Versorgungssituation und der
pflegebegründenden Vorgeschichte sowie der Befunde (Ist-Situation)
statt.
II. Dieser Erhebungsteil beinhaltet in Pkt. 1 und 2 die Angaben aus
der Sicht des Antragstellers und der Pflegeperson zur Situation im
häuslichen Bereich bzw. aus Sicht des Antragstellers, der
Angehörigen und/oder der zuständigen Pflegefachkraft zur Situation
in einer vollstationären Einrichtung. Unter Pkt. 3 und 4 werden
Fremdbefunde und eigene Befunde dokumentiert.
III. Im zweiten Abschnitt (Pkte. 5 und 6) findet die gutachterliche
Wertung auf der Grundlage der erhobenen
Befunde und erhaltenen Informationen statt.
IV. Im abschließenden empfehlenden Abschnitt (Pkte. 7 - 9), der auf
den Informationen und Befunden sowie Wertungen der vorangehenden
Abschnitte aufbaut, unterbreitet der Gutachter Vorschläge zur
Gestaltung der erforderlichen Leistungen und zum Termin der
Wiederholungsbegutachtung. Der Gutachter hat eine
Plausibilitätsprüfung innerhalb der Abschnitte sowie zwischen
diesen durchzuführen.
03 Definitionen Pflegepersonen nach dem PflegeVG sind Personen, die
nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen i. S. des § 14 SGB XI in
seiner häuslichen Umgebung pflegen. Leistungen zur sozialen
Sicherung nach § 44 SGB XI erhält eine Pflegeperson nur dann, wenn
sie eine pflegebedürftige Person wenigstens 14 Stunden wöchentlich
pflegt (vgl. § 19 SGB XI). Im Gutachten ist jedoch die gesamte
Pflegesituation zu beschreiben. Das heißt, es sind auch Personen
anzuführen, die weniger als 14 Stunden pflegen.
Pflegekräfte/Pflegefachkräfte sind Personen, die aufgrund einer
entsprechenden Ausbildung erwerbsmäßig pflegen.
Pflegeeinrichtungen sind ambulante und stationäre
Pflegeeinrichtungen, die unter der fachlichen Verantwortung
einer Pflegefachkraft stehen. Ambulante Pflegeeinrichtungen
(Pflegedienste) im Sinne des PflegeVG sind selbständig
wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung
einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer
Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen (vgl. § 71 Abs. 1
SGB XI). Stationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne der
Pflegeversicherung sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen,
in denen Pflegebedürftige unter ständiger Verantwortung einer
ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden und ganztägig
(vollstationär) oder nur tagsüber oder nur nachts (teilstationär)
untergebracht und verpflegt werden
können (vgl. § 71 Abs. 2 SGB XI). Stationäre Einrichtungen der
Behindertenhilfe sind Einrichtungen, in denen die berufliche und
soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung
Behinderter im Vordergrund des Zwecks der
Einrichtung stehen. Solche Einrichtungen sind keine
Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Abs. 2 SGB XI.
04 Angaben im Gutachten zum Antragsteller, zur Untersuchung und zur
beantragten Leistung Die geforderten Angaben im Gutachten bis zum
Punkt - "derzeitige Pflegestufe" - sind den Unterlagen der
Pflegekasse, die mit dem Antrag vorgelegt werden, zu entnehmen. Es
sind der Untersuchungstag, der Untersuchungsort sowie die Uhrzeit
anzugeben. Die nachfolgende Reihenfolge und Numerierung der
Abschnitte entsprechen denen des Gutachtens.
1. Derzeitige Versorgung/Betreuung Das Gespräch mit dem
Antragsteller bzw. der/den Pflegeperson/en sowie die Ermittlung zur
bestehenden Versorgung und Betreuung erlauben einen guten Einstieg
in den weiteren Verlauf der Begutachtung. Die Pflegesituation aus
der Sicht des Antragstellers und der Pflegeperson bzw. der
Pflegefachkraft (Ist-Zustand) ist hier aufzunehmen. Besonders bei
Krankheits- und Behinderungsbildern mit wechselnder Symptomatik
erleichtert dieses Vorgehen dem Gutachter die nachfolgende
Beurteilung des Hilfebedarfs. Im Gutachtenformular wird angegeben,
welche Personen zur pflegebegründenden Vorgeschichte Angaben
machen, und ob beim Besuch die Pflegeperson bzw. Pflegefachkraft
und/oder weitere Personen wie Freunde, Familienangehörige oder
Nachbarn zugegen sind. Es kann erforderlich sein, sowohl die
Pflegeperson bzw. Pflegefachkraft als auch den Antragsteller allein
zu befragen. Die Möglichkeit eines getrennten Gesprächs ist ggf.
anzubieten. Weichen die Angaben des Antragstellers und der
Pflegeperson bzw. Pflegefachkraft voneinander ab, ist dies zu
dokumentieren.
1.1 Ärztliche Betreuung
Die ärztliche/fachärztliche Betreuung ist im Gutachten anzugeben,
da im Verlaufe der Begutachtung zu prüfen ist,
ob die ärztliche Betreuung ausreicht oder eventuell noch
zusätzliche ärztliche/fachärztliche Mitbehandlung angezeigt ist.
Anzugeben ist, ob der Antragsteller den Arzt selbst aufsucht. Es
sind auch die aktuelle medikamentöse Therapie und Besonderheiten
der Verabreichung zu erfragen, und ob der Antragsteller die
Medikamente selbständig einnimmt.
1.2 Heilmittelversorgung/häusliche Krankenpflege
Art, Frequenz und Dauer der Heilmittelversorgung/häuslichen
Krankenpflege sind anzukreuzen bzw. anzugeben. Unter "Sonstiges"
sind weitere, nicht im Formular benannte therapeutische Maßnahmen
aufzunehmen; auch kann
hier bereits angegeben werden, wo diese durchgeführt werden und ob
der Antragsteller den Therapeuten selbst aufsucht.
1.3 Versorgung mit Hilfsmitteln, technische Hilfen,
Verbrauchsgütern
Alle vorhandenen Pflege-/Hilfsmittel sollen - ungeachtet der
Kostenträgerschaft - angegeben werden, einschließlich
der Verbrauchsgüter und der technischen Hilfen. Es ist zu sichten,
über welche Pflege-/Hilfsmittel der Antragsteller bereits verfügt.
Es ist anzugeben, ob durch Pflege-/Hilfsmittel Defizite bei
Verrichtungen kompensiert werden. "Kompensiert" bedeutet, daß das
Pflege-/Hilfsmittel den Antragsteller in die Lage versetzt,
einzelne - im Gesetz definierte - tägliche Verrichtungen
selbständig auszuführen. Dies erfordert räumliche/bauliche
Verhältnisse, die den Einsatz des Pflege-/Hilfsmittels ermöglichen,
z. B. Rollstuhlbenutzung, und auch gute persönliche Voraussetzungen
des Antragstellers bezüglich Kraft und Geschicklichkeit. Der
Gebrauch von Gehstock, Beinprothesen oder Rollstuhl kann den
Hilfebedarf beim "Gehen" aufheben. Wird durch den Einsatz von
Pflege-/Hilfsmitteln nur eine Teilkompensation erreicht, ist dies
gesondert anzugeben. Es ist anzugeben, ob der Antragsteller die
Pflege-/Hilfsmittel auch benutzt. Andernfalls ist im individuellen
Pflegeplan darzulegen (Pkt. 7.2 im Gutachten), ob sie in Zukunft
zweckmäßig genutzt werden können oder welche
Maßnahmen zur Verbesserung der Nutzung notwendig sind.
1.4 Umfang der pflegerischen Versorgung
Bei der Erfassung des Umfangs der pflegerischen Versorgung in der
häuslichen Pflege ist immer nur der Hilfebedarf
(Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) maßgebend, der
bezüglich der in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführten Verrichtungen
vorliegt. Der Umfang der vom Antragsteller oder von der
Pflegeperson angegebenen Pflege ist zu dokumentieren.
Der Gutachter hat die vom Antragsteller bzw. der Pflegeperson
geltend gemachten Pflegezeiten zu überprüfen und unter Pkt. 6.6 des
Gutachtens, ausgehend vom festgestellten Hilfebedarf, eine
eigenständige Bewertung des wöchentlichen Pflegeaufwands
vorzunehmen. Je nach Gegebenheit sind eine Rund-um-die-Uhr-Pflege
bzw. tägliche, wöchentliche oder seltenere (fallweise) Pflege
anzugeben. Bei kombinierten Pflegeleistungen sind Mehrfachnennungen
möglich (Sach-/Geldleistungen). Eine Versorgung "rund um die Uhr"
liegt vor, wenn konkreter Hilfebedarf aus dem grundpflegerischen
Bereich
jederzeit gegeben ist und Tag (06.00 - 22.00 Uhr) und Nacht(22.00 -
06.00 Uhr) anfällt. Ein nächtlicher Grundpflegebedarf wird
angenommen, wenn eine oder mehrere Verrichtungen jede Nacht
anfällt/anfallen, die die Nachtruhe der / des Pflegenden
unterbricht/unterbrechen oder unterbrechen würde (z.B. bei
defizitärer Pflege oder Nachtwache). Nächtlicher Grundpflegebedarf
kann im Rahmen dieser Regel ausnahmsweise auch dann anerkannt
werden, wenn in den letzten vier Wochen einmal oder höchstens
zweimal in der Woche nächtliche Hilfeleistungen nicht anfielen und
Hilfebedarf mindestens in diesem Umfang voraussichtlich auf Dauer
bestehen wird. In diesem Zusammenhang ist besonders wichtig, daß
der Gutachter die diesbezüglichen Angaben auf ihre Plausibilität
prüft (z. B. anhand der Pflegedokumentation oder evtl. vorhandener
längerfristiger Aufzeichnungen über den Pflegeverlauf). Wird ein
nächtlicher Grundpflegebedarf festgestellt, so ist dieser in der
Zeile Bemerkungen unter 5. des
Gutachtenformulars nach Art und Umfang gesondert zu dokumentieren.
Im Falle nächtlicher Sedierung ist bei der gutachterlichen
Ermittlung des nächtlichen Hilfebedarfs und dessen Wertung wie
folgt zu verfahren: a. Bei Sedierung und ausreichender Pflege wird
nur die tatsächlich in der Nacht anfallende (erbrachte)
Hilfeleistung berücksichtigt, soweit sie notwendig ist.
b. Geht eine Sedierung mit einem offensichtlichen Defizit in der
Grundpflege einher, indem beispielsweise die nächtliche
Hilfeleistung beim Einkoten und Einnässen unterbleibt, ist die
Pflege als nicht sichergestellt zu kennzeichnen. Ein nächtlicher
Hilfebedarf ist in diesen Fällen als gegeben anzusehen und bei der
Feststellung der Pflegestufe zu berücksichtigen, auch wenn keine
entsprechende Hilfe geleistet wurde. Das pflegerische Defizit ist
gesondert zu dokumentieren (s. D-5.0 IV). Bei der Einschätzung der
notwendigen pflegerischen Versorgung desorientierter Personen muß
berücksichtigt werden, daß die Gefahr der Selbst- und
Fremdgefährdung bei motorischer Unruhe und
Verhaltensauffälligkeiten durch Vorsorgemaßnahmen wie spezielle
technische Vorrichtungen
(z. B. Gitter vor dem Herd) verringert werden kann (z. B. bei
Pflegebedürftigen mit Morbus Alzheimer oder hirnorganischem
Psychosyndrom). Sollten freiheitsentziehende technische
Versorgungsmaßnahmen (z. B. Einschließen, Fixieren am Bett u. ä.)
unverzichtbar sein, sind diese durch ein Gericht
genehmigungspflichtig. Werden solche Maßnahmen notwendig, so ist -
analog zur Situation bei nächtlicher Sedierung - der individuelle
Hilfebedarf zu ermitteln. Dabei ist besonders sorgfältig zu prüfen,
ob eine defizitäre Pflegesituation vorliegt. Die Häufigkeit der
Pflege durch Pflegeeinrichtungen ist den vorliegenden
Dokumentationen und Berichten dieser
Einrichtungen zu entnehmen. Der Gutachter hat zu prüfen, ob diese
Angaben plausibel sind. Soziale Sicherung der Pflegepersonen Für
die Prüfung der rentenrechtlichen Voraussetzungen seitens der
Pflegekasse ist die Zuordnung der Stundenzahl zu den Pflegepersonen
erforderlich. Diese soll es der Pflegekasse ermöglichen, den
Personenkreis festzustellen, für den die soziale Absicherung in der
Renten- und Unfallversicherung verbessert wird (§ 44 SGB XI). Diese
erfolgt für Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen wenigstens
14 Stunden wöchentlich pflegen (§ 19 SGB XI). Der
Beitragsbemessung in der Rentenversicherung liegt eine zeitliche
Abstufung des wöchentlichen Pflegeaufwands unter Berücksichtigung
der Pflegestufe (14, 21, 28 Stunden) zugrunde. Darüber hinaus hat
der Gutachter dort eine differenzierte Stellungnahme zum Umfang der
pflegerischen Versorgung abzugeben, wenn
• ausschließlich Sachleistungen,
• Kombinationsleistungen oder
• die Pflege durch mehrere Personen geleistet wird.
1.5 Pflegerelevante Aspekte der ambulanten Betreuungssituation
Hier ist anzugeben, ob der Antragsteller allein lebt oder in
Wohngemeinschaft mit der Pflegeperson, oder ob eine
Betreuung in tagesstrukturierenden Einrichtungen, wie z. B. in
teilstationären Einrichtungen erfolgt. Auch die teilweise
Befriedigung des Hilfebedarfs (Hauswirtschaft), z. B. in Senioren-
oder Übergangswohnheimen, ist hier zu
erwähnen. Weitere Angaben können betreffen:
• die Situation, wenn sich mehrere Personen die Pflege teilen
• die Sicherstellung der Pflege durch Pflegeperson/en bzw.
Pflegedienste u. ä.
1.6 Pflegerelevante Aspekte der Wohnsituation
Die Wohnsituation kann sich ungünstig auf die Pflegebedingungen
auswirken. Daher hat sich der Gutachter ein
umfassendes und genaues Bild von der Wohnsituation des
Antragstellers zu machen. Erschwernisse sind zu beschreiben. Bei
der Wohnsituation sind z. B. zu berücksichtigen: Stockwerk,
Fahrstuhl, Größe der Wohnung, Türbreite, Bewohnerzahl, eigenes
Zimmer, Lage von Bad und Toilette, eventuell Waschgelegenheit im
Zimmer, Ausstattung des Bettes, Telefon, Erreichbarkeit von
Lichtschaltern oder Türöffnern, ggf. Art der Heizungsanlage. Die
Sicherheit der unmittelbaren Umgebung des Antragstellers (z. B.
lose Teppiche, rutschiger Holzboden) ist zu berücksichtigen.
2. Pflegebegründende Vorgeschichte
Im Überblick zu schildern sind Beginn und Verlauf der
Krankheiten/Behinderungen, die ursächlich für die bestehende
Hilfebedürftigkeit sind. Der Gutachter soll hier die
pflegebegründenden Krankheiten/Behinderungen zuerst darstellen und
weitere, sich nur gering oder unbedeutend auf die
Hilfebedürftigkeit auswirkende Krankheiten/ Behinderungen erst
danach nennen. Vorerkrankungen, die sich nicht auf die
Hilfebedürftigkeit auswirken, sollen nur angegeben werden, wenn sie
für die Gesamteinschätzung der Situation, z. B. bei den
Rehabilitationsmöglichkeiten, von Bedeutung sind.
Eventuell vorhandene längerfristige Aufzeichnungen über den
Pflegeverlauf (Pflegetagebuch/Pflegedokumentation,
Entwicklungsbericht für Reha-Träger) sind zu berücksichtigen. Bei
vorliegendem Anfallsleiden sind Art, Frequenz und Dauer der Anfälle
zu erfragen. Monat und Jahr des Beginns der eingeschränkten
selbständigen Lebensführung sind aus Sicht des Antragstellers/der
Pflegeperson anzugeben. Bei akutem Auftreten von Krankheit oder
Behinderung ist dies in der Regel mit hoher Sicherheit möglich. Bei
langsam fortschreitender Einschränkung der Selbstversorgung ist
entsprechend den Angaben des Antragstellers/der Pflegeperson eine
Schätzung ausreichend. Bei Kindern ist anzugeben, seit wann der
Hilfebedarf über das altersübliche Maß hinausgeht. Nicht in jedem
Fall ist z. B. bei einem angeborenem Leiden der Hilfebedarf in den
ersten Lebensmonaten schon erhöht (s. D-5.0 III-7).
3. Würdigung vorliegender Fremdbefunde
Die vorliegenden Befundberichte sind zu prüfen und auszuwerten. Es
sind nur solche Fremdbefunde (möglichst mit Datum und Name des
Untersuchers bzw. Berichterstatters) zu
erfassen, die bedeutsame Angaben enthalten über:
• die pflegeverursachenden Funktionsstörungen sowie
• die Art und den Umfang des Pflegebedarfs. Hierzu können
insbesondere Krankenhaus-, Rehabilitations- und Arztberichte
(insbesondere des Hausarztes oder des behandelnden Facharztes)
sowie Pflegedokumentationen und Berichte von Behindertenwerkstätten
und Therapeuten gehören. Pflegeberichte sind ebenso zu
berücksichtigen (eventuell Überleitungsberichte von ambulanten und
stationären Pflegeeinrichtungen).
4. Erhobene pflegebegründende Befunde
Die Angaben des Antragstellers und/oder seiner Bezugsperson zum
Hilfebedarf und die Vorgeschichte weisen auf den notwendigen
Untersuchungsumfang hin. Vorliegende Befundberichte sind zu
berücksichtigen. Der Gutachter muß sich über
Funktionseinschränkungen und Fähigkeiten des Antragstellers jedoch
selbst ein Bild machen. Diesem Zweck dient die körperliche
Untersuchung. Art und Ausmaß der Krankheit/Behinderung bestimmen
den notwendigen Umfang der Untersuchung und Befunderhebung.
4.1 Allgemeinbefund
Es hat eine Einschätzung des Allgemeinzustandes und der
Leistungsfähigkeit zu erfolgen. Angaben zum Allgemeinbefund und
Aussagen zur Leistungsfähigkeit eines Antragstellers sind zur
Beurteilung der Erfolgsaussichten von Rehabilitationsmaßnahmen
unerläßlich. Auf ggf. nur vorübergehende
Allgemeinbefundveränderungen ist hinzuweisen. Es ist anzugeben, ob
der Allgemeinzustand als gut, mäßig oder deutlich reduziert
anzusehen ist. Gut: Altersentsprechender Allgemeinzustand ohne
Einschränkung des Ernährungs- und Kräftezustandes. Mäßig:
Einschränkungen mit eventuellen Auswirkungen auf den erforderlichen
Hilfebedarf (Verrichtungen können z. B. nur verlangsamt
durchgeführt werden). Deutlich reduziert: Stark herabgesetzte
Belastbarkeit, klar erkennbare Auswirkungen auf den erforderlichen
Hilfebedarf. Hilfen sind in der Regel aufgrund fehlender Kräfte
erforderlich. Erwachsene: Hier sollen der Allgemein-, Ernährungs-,
Kräfte- und Pflegezustand (Größe, Gewicht) sowie die
Hautbeschaffenheit beschrieben werden. Ggf. vorliegende
Bettlägerigkeit ist anzugeben. Befunde wie Zyanose, Dyspnoe und
Oedeme können je nach ihrer Bedeutung auch schon hier erwähnt
werden. Kinder Es ist der globale Entwicklungsstand - wie er vom
Untersucher durch eigene Beobachtung, Befragung und Untersuchung
des Kindes festgestellt wurde - darzustellen. Hierzu gehören auch
Angaben zu Größe und Gewicht, die in der Regel dem gelben
Vorsorgeheft (mit Datum) entnommen werden können. Zur Einschätzung
des Entwicklungsalters können der Denver-Entwicklungstest oder die
Griffith-Skalen hilfreich sein. Erwähnt werden kann bereits hier
das Verhalten des Kindes, das der Untersucher schon während des
Gesprächs mit den Eltern
beobachtet hat. Es ist besonders auf ausgeprägte Antriebsarmut zu
achten wie auch auf sehr unruhige, leicht erregbare, eventuell auch
hyperaktive Kinder.
4.2 Funktionelle Einschränkungen
Die beim Hausbesuch klinisch feststellbaren funktionellen
Einschränkungen oder Schädigungen in den
einzelnen Organsystemen sind präzise nach Art, Lokalisation und
Grad ihrer Ausprägung zu beschreiben. Eine Aufzählung von Diagnosen
ist hier nicht angebracht. Bei Wiederholungsuntersuchungen müssen
diese Befunde die Beurteilung des Erfolgs von Rehabilitations- und
Pflegemaßnahmen ermöglichen. Falls sich hieraus ein veränderter
Hilfebedarf ergibt, müssen diese Befunde als Beleg für die
Begründung einer veränderten Pflegeeinstufung dienen können. Die
zusätzliche Einteilung nach Schweregraden durch Arzt oder
Pflegefachkraft erfordert eine globale Einschätzung
der Einschränkungen bei den jeweiligen Organsystemen auf der
Grundlage der dokumentierten Befunde. Bei Vorliegen mehrerer
Schädigungen unterschiedlichen Schweregrades innerhalb eines
Organsystems ist die mit dem höchsten pflegerelevanten Schweregrad
zu dokumentieren. Die Einteilung der Schweregrade ist kein Ersatz
für die erforderliche einzelfallorientierte Beschreibung der
Funktionsausfälle im Freitext. Auswirkungen der
Funktionseinschränkungen auf den Hilfebedarf wie auch deren
möglicher Ausgleich durch Hilfsmittel bleiben hier
unberücksichtigt. Einschränkungen sind je nach Schweregrad
anzugeben: Keine: Eine erkennbare Einschränkung der Funktion des
Organsystems liegt nicht vor.
Mäßig: Minderung der Funktion mit erkennbaren Einschränkungen der
Leistungen oder Verrichtungen.
Schwer: Gravierend herabgesetzte Funktion mit erheblichen
Einschränkungen der Leistungen oder Verrichtungen.
Funktionsausfall: Weitestgehende oder völlig aufgehobene Fähigkeit
oder völlige Einschränkung von Leistungen oder Verrichtungen
innerhalb des Organsystems.
4.2.1 Des Stütz- und Bewegungsapparats
Unabhängig von ihrer Ätiologie sind hier alle pflegerelevanten
Funktionseinschränkungen und deren Grad zu beschreiben. Hinweise
auf die Ursache der Funktionseinschränkungen sind anzugeben, z. B.
sollen die Art der Parese (schlaff oder spastisch) und die
Ausprägung (vollständige oder Teilparese) beschrieben werden. Auch
cerebrale Bewegungsstörungen, wie z. B. Athetosen, Akinesien oder
schwere Gleichgewichtsstörungen, sollen hier dokumentiert werden.
4.2.2 Der Inneren Organe
Funktionseinschränkungen der Atmungsorgane, der Luftwege, des
Kreislauf- und Gefäßsystems, der Verdauungsorgane sowie der Nieren
und ableitenden Harnwege, soweit diese Auswirkungen auf den
Hilfebedarf bzw. die Rehabilitationsmöglichkeiten haben, sind
anzugeben. Lokalisation und Intensität der Befunde sind zu
beschreiben. Hautveränderungen, insbesondere bei Dekubitus, sind
mit der Ausprägung der Befunde (Größe und Lage) anzugeben. Obwohl
als Hinweis für das Vorliegen einer Stuhl- und/oder Harninkontinenz
zum Zeitpunkt der Untersuchung oft
nur indirekte Anzeichen festzustellen sind, ist hierauf wegen der
großen Bedeutung für den Pflegebedarf besonders einzugehen. Auf
weitere entsprechende Angaben unter den ATL (vgl. Aktivitäten des
täglichen Lebens Pkt. 4.3) kann verwiesen werden, um
Doppelbeschreibung zu vermeiden. Die Beschreibung der Versorgung
durch Vorlagen, Katheter oder Stomabeutel kann schon hier erfolgen.
4.2.3 Der Sinnesorgane
Pflegerelevante Funktionseinschränkungen der Sinnesorgane und deren
Auswirkungen sind zu dokumentieren. Gerade auch Defizite im Bereich
der Sinnesorgane beeinflussen den Hilfebedarf häufig erheblich.
Einschränkungen des Sprechvermögens und des Sprachverständnisses
sind zu beschreiben. Bei Kindern ist zu beurteilen, ob eine
Sprachentwicklungsverzögerung vorliegt.
4.2.4 Des Zentralnervensystems (ZNS) und der Psyche
Hier sollen funktionelle Einschränkungen aufgrund von Erkrankungen
des ZNS und der Psyche sowie geistige
Behinderungen aufgeführt werden, soweit sie nicht schon unter
4.2.1 (Stütz- und Bewegungsapparat) beschrieben wurden.
Beziehen sich die pflegebegründenden Diagnosen auf neurologische
oder psychische Störungen, so sind diese
hier darzustellen. Ein kurzer neurologischer und/oder psychischer
Befund ist dann erforderlich. Der psychische Befund umfaßt
Qualitäten wie: Gibt es Verhaltensstörungen? Ist Kontaktaufnahme
möglich, in welcher Form? Ist die zu
pflegende Person orientiert (persönlich, örtlich, zeitlich und zur
Situation)? Wie sind die Gedächtnisfunktionen? Ist der formale
Gedankenablauf gestört? Bestehen Hinweise auf Halluzinationen oder
Wahnideen? Wie sind Stimmung und Antrieb einzuschätzen? Zur
diagnostischen Objektivierung des Verdachts auf eine hirnorganische
Einschränkung kann die Mini-Mental State Examination (MMSE) (s.
Anlage 3) angewandt werden. Die MMSE ist das am häufigsten
angewandte Screeningverfahren für Gedächtnisstörungen. Bei der
Anwendung der MMSE ist zu beachten, daß die Aussagefähigkeit des
Testergebnisses durch bestimmte Fähigkeitsstörungen (z. B.
Sprach-/Sprechstörungen) gemindert werden kann. Der Vergleich der
Testergebnisse dient der Verlaufsbeobachtung und einer besseren
Beurteilung der Wirksamkeit von Rehabilitationsmaßnahmen. Die
Beurteilung mittels der Mini-Mental State Examination dient nicht
der Einstufung in die Pflegestufen, diese ist auf der Grundlage der
Bewertung des Hilfebedarfs bei den gesetzlich vorgeschriebenen
Verrichtungenvorzunehmen.
4.2.5 Pflegebegründende Diagnose/n
Eine oder zwei Hauptdiagnosen, die im wesentlichen die
Pflegebedürftigkeit begründen, sind anzugeben und nach ICD zu
verschlüsseln. Die für die Funktionsdefizite ursächlichen weiteren
Diagnosen sollten in der Reihenfolge ihrer Wertigkeit angegeben
werden. Es sollten auch klinische Diagnosen angegeben werden, die
keine Pflege begründen, jedoch bei eventuellen Therapie- und
Rehabilitationsmaßnahmen von Bedeutung sind.
4.3 Fähigkeiten in bezug auf die Aktivitäten des täglichen Leben
(ATL)
Die Beurteilung der Fähigkeiten des Antragstellers in bezug auf die
Aktivitäten des täglichen Lebens bildet eine wesentliche
analytische Grundlage zur Ableitung von Rehabilitationsmaßnahmen
und des individuellen Pflegeplans(siehe Pkt. 7). Sie stützt damit
auch eine umfassende ganzheitliche Sichtweise und somit
realistische pflegerische und rehabilitative
Interventionspotentiale im Rahmen der Begutachtung. Die Ermittlung
des Rehabilitations- und Pflegebedarfs auf der Grundlage der
Aktivitäten des täglichen Lebens orientiert sich im jeweiligen
Einzelfall an den Fähigkeiten und deren Einschränkungen, nicht
jedoch am klinischen Krankheitsbild. Der Grad der Selbständigkeit
ist nicht nur entscheidend für den aktuellen Pflegeplan, sondern
auch für rehabilitative und pflegerische Interventionen, um die
Fähigkeiten zu erhalten, zu reaktivieren bzw. wiederzuerlangen. Es
ist daher auch sinnvoll, die einzelnen Punkte der ATL unter den
folgenden Aspekten zu werten:
• Wieviel Selbständigkeit besitzt der Antragsteller in bezug auf
die einzelnen Fähigkeiten?
• Manifestation der Fähigkeitseinschränkungen und deren
Auswirkungen auf die psychosoziale Gesamtsituation des
Antragstellers. Diese Form der ergänzenden Begutachtung ermöglicht
auch einen Rückschluß auf die Belastungen der Pflegeperson/Familie.
Die Beurteilung dieser Fähigkeiten dient nicht der Einstufung in
die Pflegestufen, diese ist auf der Grundlage der Bewertung des
Hilfebedarfs bei den gesetzlich vorgeschriebenen Verrichtungen
vorzunehmen (s. Punkt. 5).
Im folgenden werden die im Gutachtenformular vorgesehenen Grade der
Einschränkung von Fähigkeiten des Antragstellers mit ihren
möglichen Merkmalen erläutert. Die Fähigkeiten des Antragstellers
sind in jedem Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens (Pkt.
4.3.1 bis 4.3.11) nach den Graden
• selbständig,
• bedingt selbständig,
• teilweise unselbständig oder
• unselbständig einzuschätzen. Das Ergebnis ist im Formular durch
Ankreuzen und zusätzliche Angaben zu dokumentieren.
Dabei bedeutet selbständig: Fähigkeit zur selbständigen
Versorgung/Durchführung von Verrichtungen in diesem ATL-Bereich;
keine Hilfsperson und keine Hilfsmittel erforderlich.
bedingt selbständig: Fähigkeit zur selbständigen bzw. unabhängigen
Versorgung mit einer oder mehreren Einschränkungen;
Hilfsmittel/-vorrichtungen sind vorhanden und werden genutzt; der
Antragsteller benötigt ggf. mehr Zeit als üblich für die
Verrichtungen, bewältigt sie aber mit Mühe; ggf. bestehen
Sicherheitsbedenken im Zusammenhang mit einzelnen Verrichtungen.
teilweise unselbständig: Fähigkeit zur selbständigen
Versorgung/Verrichtung ist eingeschränkt;
Einzelverrichtungen werden unvollständig ausgeführt; eine
Hilfsperson ist zur Anleitung und Beaufsichtigung bei der
Vorbereitung und Durchführung von Verrichtungen bzw. zu ihrer
zeit-/teilweisen Übernahme erforderlich. unselbständig: Fähigkeit
zur selbständigen Versorgung/Verrichtung ist nicht vorhanden;
Hilfestellung/Übernahme durch Hilfsperson in allen Phasen der
Versorgung/Verrichtung erforderlich. Bei der Begutachtung von
Kindern ist zu beachten, daß für alle ATL grundsätzlich
"selbständig" anzukreuzen ist, sofern kein zusätzlicher Hilfebedarf
anfällt, der über den hinausgeht, der dem jeweiligen Lebensalter im
Normalfall entspricht.
4.3.1 Vitale Funktionen aufrechterhalten
Unter vitalen Funktionen sind in diesem Zusammenhang die Atmung,
die Kreislauf- und Wärmeregulation zu verstehen.
Merkmale Einstufung Keine Hilfsmittel und keine personelle Hilfe
erforderlich. Aufrechterhaltung benötigt mehr Zeit (Mühe) als
normal, ggf. auch unter selbständiger Nutzung von Hilfsmitteln
(z. B. Inhalationsgerät) Selbständig Bedingt selbständig
Aufrechterhaltung bereitet Beschwerden; ggf. rasche Ermüdbarkeit;
daher personelle Hilfe (z.B. Medikamentenüberwachung /-gabe, Vibrax
O2-Gabe / Absaugen, Stehtraining / Durchbewegen der
Extremitäten, Prophylaxe) erforderlich Teilweise unselbständig
Ständige Abhängigkeit von personeller bzw. maschineller Hilfe (z.
B. Beatmung) Unselbständig
4.3.2 Sich situativ anpassen können
Dies beinhaltet die Fähigkeit, sich auf wechselnde
Anforderungen/Situationen einzustellen, wie z. B. Besuch /
Alleinsein / Wechsel der Bezugsperson, Änderungen des üblichen
Tagesablaufes, sich in gegebenen Situationen adäquat verhalten zu
können, wie z. B. die Fähigkeit, Wünsche zu äußern und Hilfe
einzuholen, aber auch Ablehnungen deutlich zu machen. Merkmale
Einstufung Kann sich adäquat auf äußere Bedingungen und deren
Veränderung einstellen enötigt mehr Zeit, um sich auf Veränderungen
einzustellen Selbständig Bedingt selbst Ist nur bei Anleitung
und/oder Hilfestellung in der Lage, sich entsprechend
anzupassen/einzustellen Teilweise unselbständig Kann sich auf
äußere Bedingungen und deren Veränderung nicht einstellen; bedarf
ständiger HilfeUnselbständig
4.3.3 Für Sicherheit sorgen können
Dies beinhaltet: Gefahrensituationen einschätzen, ggf. Hilfe
anfordern zu können sowie allgemeine Orientierungs-/
Entscheidungsfähigkeiten zu haben. Merkmale Einstufung
Kann mit Risiken situationsgerecht umgehen und diese entsprechend
bewältigen Nach Elimination bzw. Reduktion von voraussehbaren
Risiken durch sachliche Vorsorgemaßnahmen ist die Sicherheit
gewährleistet Selbständig Bedingt selbständig Die Sicherheit ist
nur durch zeitweilige / teil weise personelle Hilfe gewährleistet;
läßt zeitweilig Sicherheitsmaßnahmen gegen sich u. a. Personen
außer acht oder kann akute Risiken nicht einschätzen bzw.
bewältigen Teilweise unselbständig Dauernde Hilfe notwendig
Unselbständig
4.3.4 Sich bewegen können
Hierzu gehört die geistige und körperliche Fähigkeit, sich
zweckgerichtet und sicher bewegen zu können. Es ist möglich, alle
Lebensaktivitäten durch die dazu erforderliche Bewegung
durchzuführen. Merkmale Einstufung Bewegung ist ohne Einschränkung
möglich Bewegung ist erschwert, unsicher oder verlangsamt, kann
jedoch mit Hilfsmitteln selbständig erfolgen, wie z. B.
Rollstuhl/Gehhilfen sowie Hilfsmitt
III. Ermittlung des Hilfebedarfs
1. Grundsätze Unter Nr. 5.1 bis 5.4 im Gutachtenformular hat der
Gutachter eine objektive Bewertung der Situation und des
Hilfebedarfs in den einzelnen Bereichen der Körperpflege,
Ernährung, Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung
entsprechend den o. g. Kriterien vorzunehmen. Für die Einstufung
nach dem SGB XI kommt es zum einen darauf an, wie häufig und zu
welchen verschiedenen Zeiten des Tages oder "rund um die Uhr" die
Hilfeleistung erforderlich ist, zum anderen, wie lange diese bei
den einzelnen Verrichtungen dauert. Dementsprechend ist z. B. bei
einem Antragsteller ohne oder mit mäßigen Einschränkungen am Stütz-
und
Bewegungsapparat (obere Extremitäten) und gleichzeitig fehlenden
oder mäßigen Einschränkungen im ZNS oder
der Psyche, gutachterlich nicht nachvollziehbar, wenn angegeben
wird, daß eine vollständige Übernahme der
Verrichtungen gemäß § 14 SGB XI erfolgt (z. B. Ganzkörperwaschung,
Aufnahme der Nahrung usw.). Diese
erbrachte Hilfeleistung ist zumindest nicht notwendig. Ein
überwiegend Bettlägeriger hat nicht von vornherein den höchsten
individuellen Hilfebedarf. Es ist in diesem Fall wie bei allen
Begutachtungen zu prüfen, ob die erbrachte Hilfeleistung notwendig
und ausreichend ist. Bei der Entscheidung der Frage, ob die
erbrachte Hilfeleistung ausreicht, ist zunächst prinzipiell davon
auszugehen, daß eine langdauernde, absolute Bettlägerigkeit aus
pflegewissenschaftlicher Sicht ein seltener Befund ist. So kann ein
Bettlägeriger oft noch zur Toilette und/oder zum Waschbecken
geführt werden bzw. sitzen oder stehen. Dies weist auf die
Bedeutung der aktivierenden Pflege, insbesondere bei diesem
Personenkreis hin, vor allem bezüglich
des Verrichtungskomplexes "Mobilität". Die Zielsetzung für die
aktivierende Pflege muß realistisch sein. Das ist der Fall, wenn
• der Antragsteller/Pflegebedürftige mit der Maßnahme einverstanden
ist,
• die Maßnahmen für ihn zumutbar sind. Entsprechende Erwägungen
sind auch vor der Einleitung von Maßnahmen der medizinischen
Rehabilitation anzustellen (vgl. Abschnitt 7.1 "Indikationen für
Rehabilitationsmaßnahmen").
Diese Prüfung muß für jede der insgesamt 21 Verrichtungen der
Komplexe Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche
Versorgung vorgenommen werden.
Ein wesentliches Prüfkriterium ist die Zumutbarkeit der jeweiligen
erbrachten Hilfeleistung für den Antragsteller.
Pflegerische Maßnahmen, die gegen den erklärten Willen des
Antragstellers durchgeführt werden und/oder dessen
Gesundheit schädigen können, sind unzumutbar (z. B.
Dauerkatheterversorgung eines Pflegebedürftigen
ausschließlich aus pflegeerleichternden Gründen oder
Windelversorgung zur Vermeidung von regelmäßigen Hilfeleistungen im
Bereich der Mobilität).
2. Ermittlung von Art und Häufigkeit des jeweiligen Hilfebedarfs
Bei der Bemessung der Häufigkeit des jeweiligen Hilfebedarfs gemäß
§ 15 Abs. 1 SGB XI für die Verrichtungen des täglichen Lebens ist
von den tatsächlichen individuellen Lebensgewohnheiten auszugehen,
die der Antragsteller nachvollziehbar in seinem persönlichen Umfeld
hat. Es gibt keine anerkannten allgemeingültigen Standards, wie oft
man sich z. B. täglich kämmt oder die Zähne putzt. Dennoch gibt es
kulturell bedingte und letztlich gesellschaftlich akzeptierte
Normen, die die mögliche Bandbreite der Anzahl der einzelnen
täglichen Verrichtungen eingrenzen. Entscheidend sind hier also die
individuellen Lebensgewohnheiten, wobei allerdings grundlegende
Mindesthygieneanforderungen nicht unterschritten werden sollen.
3. Ermittlung des zeitlichen Umfanges des jeweiligen Hilfebedarfs
Die konkrete Bemessung des jeweiligen Zeitaufwandes für die
einzelnen Verrichtungen gemäß § 14 Abs. 4 SGB XI erfolgt auf der
Grundlage der eigenen Erhebung des Gutachters, der häuslichen
Bedingungen und der Angaben des
Antragstellers bzw. seiner Pflegeperson. Der Gutachter hat den
Zeitbedarf in der Grundpflege für die Einzelverrichtungen sowie den
Zeitbedarf für die hauswirtschaftliche Versorgung insgesamt
anzugeben. Maßstab für die Bemessung des Pflegezeitaufwandes ist
die Pflegezeit, die nichtprofessionelle Pflegepersonen i. S. der
Laienpflege benötigen würden. Zur Pflegezeitbemessung dienen die
Orientierungswerte (Anhang 1, Punkte 5.1 - 5.3). Auch die nicht
tägliche Hilfeleistung bei den gesetzlich festgelegten
Verrichtungen der Grundpflege ist bei der
Feststellung des Zeitaufwandes zu berücksichtigen (s.a. Anhang 1).
Für die Feststellung des wöchentlich anfallenden
Mindestzeitaufwandes für die hauswirtschaftliche Versorgung ist
analog zu verfahren. Bei unvermeidbarem zeitgleichem Einsatz zweier
Pflegekräfte / Pflegepersonen ist der Zeitaufwand, den eine
Pflegeperson benötigt, doppelt zu rechnen. Unrealistische, weil
nach allgemeiner Lebenserfahrung nicht mehr nachvollziehbare und
nicht krankheitsbedingte Lebensgewohnheiten sind nicht zu
berücksichtigen. In Grenzfällen ist der jeweilige Zeitbedarf
kritisch zu würdigen,
da gewöhnlich die häufige Wiederholung der Verrichtungen zu
kürzeren Zeitaufwendungen für die Einzelverrichtung führt.
Dem Gutachter muß bewußt sein, daß das Gutachten in der Regel
aufgrund eines einzigen Hausbesuchs erstellt wird
und die Tagesform des Antragstellers den aktuellen Hilfebedarf
beeinflussen kann. Bei Personen mit wechselndem Hilfebedarf ist der
durchschnittliche Hilfebedarf über einen längeren Zeitraum zu
berücksichtigen (Pflegedokumentation, Pflegetagebuch, Angaben der
Pflegeperson). Alle vorhandenen Unterlagen einschließlich der
Angaben des Antragstellers und der Pflegeperson bzw. der
Pflegedienste oder der behandelnden Ärzte sind, insbesondere bei
psychisch Kranken mit wechselnden Tagesformen, neben den
selbsterhobenen Befunden zur Ermittlung des tatsächlichen
Hilfebedarfs einzubeziehen. Auch die Notwendigkeit eines
zusätzlichen Hausbesuchs durch einen anderen Fachgutachter einer
anderen Profession (Arzt/Pflegefachkraft/Facharzt) ist ggf. zu
prüfen. Der
Zeitaufwand wird auch mitbestimmt durch den Einsatz von
Pflegehilfsmitteln oder durch bauliche Besonderheiten, die im
Einzelfall zu beschreiben sind.
4. Besonderheiten bei der Ermittlung des Hilfebedarfs Solche
Besonderheiten ergeben sich dann, wenn der Antragsteller
• zum Zeitpunkt der Begutachtung nicht (mehr) über eine eigene
Wohnung verfügt. Dies wird häufig bei der Begutachtung in
stationären Einrichtungen der Fall sein. In diesen Fällen ist
nicht, wie im ambulanten Bereich, für die Bemessung des zeitlichen
Mindestaufwands für den festgestellten Hilfebedarf vom
tatsächlichen Wohnumfeld, sondern von einer durchschnittlichen
häuslichen Wohnsituation auszugehen (s.
Pkt. 2.4). Hinsichtlich der Erfassung von Art und Häufigkeit des
Hilfebedarfs bei den einzelnen Verrichtungen sind die tatsächlichen
Verhältnisse maßgebend,
• professionell gepflegt wird. In diesen Fällen ist bei der
Ermittlung der Verrichtungen der zeitliche Umfang der Laienpflege
zugrundezulegen. Mögliche Verbesserungen durch Prävention und
Rehabilitation (inklusive Pflege-/Hilfsmittel) sind bei der Prüfung
des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit nur zu berücksichtigen, wenn
die Veränderung mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist. Ist
diese Veränderung nur möglich oder wahrscheinlich, ist der ggf.
resultierende neue Hilfebedarf im Rahmen einer späteren
Wiederholungsuntersuchung festzustellen. Hierzu sind vom Gutachter
unter "Prognose" (Pkt. 6.2) und "Termin der
Wiederholungsbegutachtung" (Pkt. 9) im Gutachten entsprechende
Hinweise zu geben.
5. Hilfebedarf und Aktivierende Pflege
Unter der aktivierenden Pflege ist eine Pflegepraxis zu verstehen,
die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit des
Patienten fördert. Diese berücksichtigt ständig die Ressourcen des
Patienten, so daß dieser unter Beaufsichtigung bzw. Anleitung
selbst aktiv sein kann. Sie hat die Erhaltung bzw. Wiedergewinnung
der Selbständigkeit des zu pflegenden Menschen im Rahmen des
medizinisch und pflegerisch Notwendigen zum Ziel. Aktivierende
Pflege setzt eine bestimmte Geisteshaltung der Pflegenden voraus,
nämlich die Abkehr vom Bild des passiven, zu verwahrenden
pflegebedürftigen Menschen. Sie hat eine nachvollziehbare
Pflegedokumentation und -planung zur Voraussetzung. Die
aktivierende Pflege soll gemeinsam mit den Rehabilitationsmaßnahmen
dem Pflegebedürftigen helfen, trotz seines Hilfebedarfs eine
möglichst weitgehende Selbständigkeit im täglichen Leben zu
fördern, zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Dabei ist
insbesondere anzustreben
• vorhandene Selbstversorgungsaktivitäten zu erhalten und solche,
die verloren gegangen sind, zu reaktivieren,
• bei der Leistungserbringung die Kommunikation zu verbessern
• daß geistig und seelisch Behinderte, psychisch Kranke und geistig
verwirrte Menschen sich in ihrer Umgebung und auch zeitlich
zurechtfinden. Im Folgenden soll der Inhalt des Begriffes
"aktivierende Pflege" anhand von Beispielen erläutert werden.
Beispiel 1: Inkontinenz Nach medizinischer Abklärung der
Inkontinenz bestehen, unabhängig von anderen therapeutischen
Maßnahmen (z. B. Krankenbehandlung und Rehabilitation),
unterschiedliche Möglichkeiten der aktivierenden Pflege zur
Bewältigung individueller Inkontinenzprobleme: Das Kontinenz- bzw.
Toilettentraining Unter Toilettentraining versteht man das
Aufsuchen der Toilette nach einem festen Zeitplan. Mit Hilfe eines
Erfassungsbogens wird der individuelle Entleerungsrhythmus
ermittelt. So kann man erkennen, ob der Patient regelmäßig zu
bestimmten Zeiten einnäßt (einkotet) oder spontan zur Toilette
geht. Wenn der Trainingsplan
feststeht, wird der Patient zu festgelegten Zeiten zum Aufsuchen
der Toilette aufgefordert oder begleitet und
zwar so lange, bis die Kontinenz wiederhergestellt ist. Hiermit
soll ein Einnässen (Einkoten) verhindert werden, indem der
Betroffene etwa 10 Minuten vor dem erwarteten Drang die Toilette
benutzt. In stationären Pflegeeinrichtungen wird dieses häufig
durch ein Routine-Toilettentraining alle zwei Stunden
sichergestellt. Weiterhin sollte eine Erhöhung der Selbständigkeit
u. a. durch das Anbringen von Orientierungshilfen, leicht zu
öffnender Kleidung, durch das Einüben des Umsteigens vom Bett auf
den Toilettenstuhl oder vom Rollstuhl auf die Toilette und
umgekehrt trainiert werden.
Die Beratung bei der Auswahl des geeigneten Inkontinenz- und
Versorgungsmaterials im Hinblick auf einen dauernden optimalen
Schutz vor Flüssigkeitsaustritt, eine gute Hautverträglichkeit
sowie eine leichte und sichere Anwendung ist nach Abschluß der
Akutbehandlung ebenso Bestandteil der aktivierenden Pflege wie die
Anleitung zur selbständigen Nutzung dieser Produkte
Beispiel 2: Vollständige Immobilität ("Bettlägerigkeit")
Vollständige Immobilität ist ein Zustand, der sich als Folge
mangelnder physischer oder psychischer Kräfte eines
Patienten, häufig in Form einer sog. "Bettlägerigkeit" äußert. Im
Rahmen der aktivierenden Pflege ist, nach Ausschluß medizinischer
Kontraindikationen, die Mobilisation ein wichtiger Teil der Pflege,
da sie dem Patienten hilft, eine größtmögliche Selbständigkeit zu
erhalten. Die Mobilisation des Patienten dient gleichfalls der
Vermeidung von Pneumonien, Dekubitus, Thrombosen und Kontrakturen.
Zur Sicherung der Erhaltungsebene werden
• aktive und passive Bewegungsübungen,
• regelmäßige Umlagerungen durchgeführt. Diese Hilfen sind nur im
Rahmen der gesetzlichdefinierten Verrichtungen
berücksichtigungsfähig. Im Rahmen einer Mobilitätsverbesserung bzw.
-sicherstellung trägt die aktivierende Pflege Sorge für eine dem
Patienten angepaßte Steigerung der Aktivität. So sollten im
Zusammenhang mit den definierten Verrichtungen Hilfestellungen für
das
• Drehen im Bett,
• selbständige Hochrutschen im Bett,
• Anheben des Beckens,
• Sitzen auf der Bettkante,
• Sitzen im Stuhl,
• sichere Stehen,
• Gehen
fachlich qualifiziert gewährt werden. Zur Unterstützung sollten die
notwendigen Pflegehilfsmittel/Hilfsmittel (z. B. Pflegebett,
Aufrichter, Drehscheibe, Rutschbrett, rutschfeste Bodenbeläge usw.)
genutzt werden. Bei der Laienpflege muß überprüft werden, ob zur
Sicherstellung der aktivierenden Pflege bei immobilen Versicherten
Empfehlungen im Pflegeplan gegeben werden sollten (z. B. Teilnahme
an einem Pflegekurs, therapeutische Hilfestellungen durch
Krankengymnasten oder Ergotherapeuten usw.). Der Gutachter hat in
diesem Zusammenhang die Fragen zu beantworten, ob z. B. durch
aktivierende Pflege beim Aufstehen/Zubettgehen, An- und Auskleiden,
Stehen und Gehen, der Grad der Selbständigkeit des Antragstellers
erhalten oder erhöht werden kann, vorausgesetzt die Zumutbarkeit
ist gegeben. Bei der Pflege durch ambulante oder stationäre
Pflegeeinrichtungen ist grundsätzlich von aktivierender Pflege
auszugehen. Wird nicht aktivierend gepflegt, ist dies unter Pkt.
7.4.1 bzw. 7.4.4 des Gutachtenformulars zu dokumentieren.
Entsprechende Empfehlungen sind abzugeben.
6. Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfs bei Personen mit
psychischen Erkrankungen und/oder geistigen Behinderungen Bei der
Begutachtung von psychisch Kranken kann eine Reihe von
Besonderheiten auftreten in bezug auf:
• die Vorbereitung der Begutachtung
• die Begutachtungssituation
• den Hilfebedarf
• die Krankheitsbilder.
In diesem Zusammenhang wird auch auf die Aussage unter dem
Abschnitt "Formen der Hilfe", insbesondere zur
Anleitung und Beaufsichtigung, verwiesen. Psychisch kranke und
geistig behinderte Menschen sind häufig in der Lage, die
Verrichtungen des täglichen Lebens ganz oder teilweise selbst
auszuführen. Krankheits- und behinderungsbedingt kann jedoch die
Motivation zur Erledigung der Verrichtung fehlen, obwohl die
Notwendigkeit grundsätzlich erkannt werden kann. Andere Kranke und
Behinderte erkennen die Notwendigkeit der Verrichtung nicht, sind
aber nach entsprechender Aufforderung zur selbständigen Erledigung
in der Lage. Ohne die Hilfe einer Pflegeperson unterbleiben hier
die Verrichtungen des täglichen Lebens. In anderen Fällen werden
die Verrichtungen des täglichen Lebens zwar begonnen, jedoch nicht
zielgerecht zu Ende geführt. Die Verrichtung wird dann abgebrochen
und entweder nicht oder erst nach Unterbrechung(en) beendet.
Wiederum andere Menschen können die Verrichtungen zwar erledigen,
gefährden sich jedoch hierbei im Umgang mit alltäglichen
Gefahrenquellen, indem z. B. vergessen wird, den Herd oder
fließendes Wasser abzustellen. Die hierfür erforderlichen Hilfen
können für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die
Zuordnung zu einer Pflegestufe nur insoweit berücksichtigt werden,
als sie im unmittelbaren Zusammenhang mit den regelmäßig
wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens nach §
14 Abs. 4 SGB XI stehen. Weitergehende Hilfen im Sinne einer
allgemeinen Beaufsichtigung und Betreuung haben für die
Feststellung des Hilfebedarfs keine Bedeutung. Für psychisch kranke
und geistig behinderte Menschen sind deshalb die Hilfeleistungen
Beaufsichtigung und Anleitung von besonderer Bedeutung. Die
Anleitung hat zum Ziel, die Erledigung der täglich wiederkehrenden
Verrichtungen durch den Pflegebedürftigen selbst sicherzustellen.
Aufgabe der Pflegeperson ist es, im individuell notwendigen Umfang
zur Erledigung der Verrichtungen anzuhalten. Wie bei anderen
Hilfeleistungen auch, kann der mit der Anleitung verbundene Aufwand
sehr unterschiedlich sein und von der einmaligen Aufforderung zur
Vornahme einer Verrichtung bis hin zu mehrmaligen und ständigen
Aufforderungen im Sinne einer Motivierung zur Vornahme auch
kleinster Einzelhandlungen reichen. Bei leichteren Erkrankungen
genügt z. B. die einmalige
Aufforderung zur Einnahme einer Mahlzeit, bei schweren Erkrankungen
hingegen muß bei jedem einzelnen Bissen dazu aufgefordert werden,
Nahrung vom Teller aufzunehmen, die Gabel zum Mund zu nehmen und zu
kauen. Bei unruhigen Menschen ist es Aufgabe der Pflegeperson, eine
oder mehrere Unterbrechungen der alltäglichen Verrichtungen so kurz
wie möglich zu halten und zur zielgerichteten Beendigung anzuleiten
(Beispiel: Eine Mahlzeit wird wiederholt durch andere, nachrangige
Tätigkeiten unterbrochen). Auch bei der Beaufsichtigung sind
tatsächlich notwendige Hilfeleistungen in sehr unterschiedlichem
Umfang erforderlich. So wird bei einem leichteren Krankheitsverlauf
nur in größeren Zeitabständen (Monate und Wochen) eine
Hilfeleistung benötigt, bei schwer kranken Menschen (z. B. bei
unruhigen Demenzkranken mit gestörtem Tag-/Nachtrhythmus) sind
hingegen u. U. rund-um-die-Uhr-Hilfeleistungen erforderlich.
Aufgabe des Gutachters ist es, Art und Umfang der Hilfeleistungen
"Beaufsichtigung" und "Anleitung" allein im Zusammenhang mit den
regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen
Lebens nach § 14 Abs. 4 SGB XI zu ermitteln. In der Regel wird der
Hilfebedarf von dem Pflegebedürftigen selbst nicht richtig
wiedergegeben, wenn die Krankheitseinsicht fehlt, die tatsächlichen
Hilfeleistungen nicht erinnert oder aus Scham
verschwiegen werden. Nur die Pflegeperson selbst wird in der Regel
hierzu in der Lage sein. Pflegedokumentationen oder längerfristige
Aufzeichnungen des Hilfebedarfs (Pflegetagebuch) sind besonders
geeignet, um objektive Feststellungen treffen zu können. Der
Zeitaufwand für Anleitung und Beaufsichtigung bei den einzelnen
Verrichtungen muß in jedem Einzelfall
individuell erhoben und in dem Gutachten bewertet werden. Bei der
Untersuchung des Antragstellers kann es notwendig sein, daß sich
der Gutachter über den Bedarf an Anleitung dadurch überzeugt, daß
er sich den Hilfebedarf bei einzelnen regelmäßig wiederkehrenden
Verrichtungen des täglichen Lebens demonstrieren läßt. Bei der
Pflegezeitbemessung ist die gesamte Zeit zu berücksichtigen, die
für die Erledigung der Verrichtung benötigt wird. Entfernt sich z.
B. ein unruhiger Demenzkranker beim Waschen aus dem Badezimmer, so
ist auch die benötigte Zeit für ein beruhigendes Gespräch, das die
Fortsetzung des Waschens ermöglicht, zu berücksichtigen.
Ergibt sich aus dem abschließenden Begutachtungsergebnis eine
deutliche Abweichung zwischen den Feststellungen des Gutachters und
den Aussagen der Pflegeperson zum Hilfebedarf, so ist zu prüfen, ob
z. B. das Führen eines
Pflegetagebuchs, eine Wiederholung der Begutachtung im Rahmen
desselben Begutachtungsauftrags oder die Einschaltung eines
weiteren Gutachters vor Weitergabe des Begutachtungsergebnisses an
die Pflegekasse dazu geeignet wären, die Ursachen genauer
aufzuklären. Die Begutachtung geistig behinderter oder psychisch
kranker Antragsteller dauert in der Regel länger als die
Begutachtung von Antragstellern mit körperlichen Erkrankungen.
Häufige Krankheitsbilder.
1. Hirnorganische Erkrankungen (Demenzen und organische Psychosen)
Demenzkrake sind die weitaus größte Gruppe aller psychisch
Erkrankten. Hier kann das manchmal unauffällige äußere
Erscheinungsbild in der Begutachtungssituation Anlaß zu
Fehldeutungen geben. Die Antragsteller können, zumal in vertrauter
Umgebung, bei der Kontaktaufnahme zunächst orientiert und
unauffällig wirken, so daß die Einschränkung der seelisch-geistigen
Leistungsfähigkeit nicht deutlich wird. Hier kann gezieltes
Befragen, z. B. zur
Krankheitsvorgeschichte und aktuellen Lebenssituation, dennoch
Defizite aufzeigen. Bei Demenzkranken können Schwankungen im
Tagesverlauf auftreten. Einige psychisch kranke Pflegebedürftige
sind tagsüber nur relativ leicht gestört, während sie am späten
Nachmittag und nachts unruhig und verwirrt sind. Da das Befinden
und die kognitive Leistungsfähigkeit Schwankungen unterliegen
können, sind die Angaben von Angehörigen und Pflegenden
unentbehrlich.
2. Geistige Behinderungen
Die meisten der geringgradig geistig behinderten Personen erlangen
eine weitgehende Unabhängigkeit in der
Selbstversorgung und in praktischen und häuslichen Tätigkeiten.
Bei mittelgradiger geistiger Behinderung werden tägliche
Verrichtungen im Handlungsablauf oft nicht verstanden.
Die Patienten müssen bei einigen Verrichtungen zeitweise angeleitet
und beaufsichtigt werden. Schwere und schwerste geistige
Behinderungen bedürfen eines hohen pflegerischen Aufwands und gehen
häufig mit körperlich neurologischen Defiziten einher.
3. Schizophrene und manisch-depressive (sogenannte endogene)
Psychosen Bei Patienten mit schizophrenen Erkrankungen ist die sog.
Minussymptomatik mit u. a. Antriebsschwäche, Ambivalenz, Mangel an
Spontaneität, autistischen Zuständen, affektiven Störungen und
Denkstörungen am häufigsten pflegebegründend. Vernachlässigung der
Hygiene und eingeschränkte soziale Kompetenz sind häufig. Die
Patienten können sich dann nicht mehr ausreichend selbst versorgen
und sehen teilweise die Notwendigkeit der Verrichtungen selbst
nicht. Umstimmungs- und Überzeugungsarbeit beim Aufstehen, Waschen,
Anziehen, bei regelmäßiger Nahrungsaufnahme und anderen
Verrichtungen erfordern oft erheblichen zeitlichen Aufwand.
Psychosekranke können situationsabhängig und u. U. auch in der
Begutachtungssituation wenig auffällig wirken. Auch hier ist die
Befragung der Angehörigen oder anderer Pflegepersonen sehr wichtig.
Vorbereitung der Begutachtung Besonders bei der Vorbereitung der
Begutachtung von Antragstellern mit einer psychischen Erkrankung
ist es hilfreich, wenn begutachtungsrelevante Informationen bereits
aus den Unterlagen hervorgehen (z. B., ob eine psychische
Erkrankung vorliegt, welche Diagnosen gestellt wurden, ob
Krankenhausbehandlungsberichte vorliegen, wer die Pflegeperson, wer
gesetzlicher Betreuer ist, ob sog. komplementäre Einrichtungen
genutzt werden). Weitere
Auskünfte sind hier u. U. vom Hausarzt, vom behandelnden Psychiater
oder dem Sozialpsychiatrischen Dienst einzuholen.
Begutachtungssituation Bei diesem Personenkreis ist die Gestaltung
einer entspannten Begutachtungssituation von besonderer Bedeutung.
Pflegeperson und Antragsteller sollten gemeinsam angesprochen
werden und nicht etwa ausschließlich die Pflegeperson. Die
Pflegepersonen und der Antragsteller sind ggf. auch allein zu
befragen, wenn Scham oder Verleugnung seitens des Antragstellers
einer realistischen Schilderung des Hilfebedarfs entgegenstehen.
7. Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfs bei Kindern
einschließlich Zeitbemessung Pflegebedürftige Kinder sind zur
Feststellung des Hilfebedarfs mit einem gesunden Kind gleichen
Alters zu vergleichen. Maßgebend für die Beurteilung des
Hilfebedarfs bei einem Säugling oder Kleinkind ist nicht der
natürliche altersbedingte Pflegeaufwand, sondern nur der darüber
hinausgehende Hilfebedarf. Bei kranken oder behinderten Kindern ist
der zusätzliche Hilfebedarf zu berücksichtigen, der sich z. B. als
Langzeitfolge einer angeborenen Erkrankung oder Behinderung, einer
intensiv-medizinischen Behandlung oder einer Operation im Bereich
der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität ergibt und u. a.
in häufigen Mahlzeiten oder zusätzlicher Körperpflege bzw.
Lagerungsmaßnahmen bestehen kann. Im ersten Lebensjahr liegt
Pflegebedürftigkeit nur ausnahmsweise vor; die Feststellung bedarf
einer besonderen Begründung. Ein solcher Ausnahmefall liegt z. B.
bei Säuglingen mit schweren Fehlbildungen sowie angeborenen oder
früh erworbenen schweren Erkrankungen eines oder mehrerer
Organsysteme vor, wodurch bei der häuslichen Pflege in der Regel
die Nahrungsaufnahme erheblich erschwert und um Stunden
zeitaufwendiger wird, im Ausnahmefall auch die Körperpflege um ein
Vielfaches umfangreicher und zeitaufwendiger erfolgen muß. Die
Nahrungsaufnahme kann z. B. bei einigen seltenen Syndromen oder
schweren Cerebralparesen, die mit
ausgeprägten Störungen der Mundmotorik einhergehen, erheblich
erschwert sein. Gesunde und altersentsprechend entwickelte Kinder
erlernen im Laufe ihrer Entwicklung die einzelnen Verrichtungen in
unterschiedlichem Alter und mit einer teils sehr großen
Variationsbreite. Die Pflegezeitbemessung bei Kindern erfolgt im
Bereich der Grundpflege in zwei Schritten:
a. Erfassung und Dokumentation der Pflegezeiten für die
Einzelverrichtungen der jeweiligen Verrichtungsbereiche der
Grundpflege. Die Summe ergibt den Gesamtpflegeaufwand.
b. Abzug der Zeitwerte der Tabelle der Seite 45 für gesunde und
altersgerecht entwickelte Kinder vom Gesamtpflegezeitaufwand ergibt
den eigentlichen Pflegezeitaufwand, der durch die jeweiligen
Krankheiten und/oder Behinderungen verursacht wird (Mehrbedarf).
Im folgenden wird für die einzelnen Verrichtungen ( § 14 SGB XI)
das Alter angegeben, ab dem erfahrungsgemäß fast alle der
altersentsprechend entwickelten und gesunden Kinder diese
Verrichtungen beherrschen. Oberhalb des angegebenen Alters ist ein
rein altersbedingter Hilfebedarf nicht anzunehmen. Unterhalb dieses
Alters ist von einem teils krankheits- und/oder
behinderungsbedingten, teils altersentsprechenden (bei gesunden
Kindern) Hilfebedarf
auszugehen.
Körperpflege Jahre
Waschen 7
Duschen 10
Baden 10
Zähneputzen 7
Kämmen 7
Blasen- und Darmentleerung 6
Ernährung Mundgerechte Zubereitung 7
Aufnahme der Nahrung 3
Mobilität Aufstehen/Zubettgehen 12
An- und Auskleiden 6
Stehen 1,5
Gehen 1,75
Treppensteigen 3,5
Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung 6,5
Die vorstehende Tabelle darf nicht so verstanden werden, daß z. B.
der Hilfebedarf, den ein 5 Jahre altes geistig behindertes Kind bei
der Blasen- und Darmentleerung hat, von vornherein keine
Berücksichtigung finden kann für die Feststellung und Einstufung
von Pflegebedürftigkeit. Bei der Beurteilung des Hilfebedarfs
kranker und behinderter Kinder ist davon auszugehen, daß der
Hilfebedarf (inklusive Aufsichts- und Anleitungsbedarf), den ein
geistig behindertes Kind bei der Darm- und Blasenentleerung hat,
intensiver, zeitaufwendiger und nervenaufreibender sein kann als
bei einem gesunden 5-jährigen Kind, das kurz davor ist, seine
Ausscheidungsfunktion vollständig zu beherrschen. Entsprechendes
gilt für die übrigen Verrichtungen. Daraus ergibt sich die
Notwendigkeit, den Hilfebedarf bei den einzelnen Verrichtungen
konkret bezüglich des Zeitaufwandes und der Intensität zu erfassen
und zu dokumentieren. Es kann von Vorteil sein, die Eltern zu
bitten,
ein Pflegetagebuch zu führen und dieses für die Begutachtung mit zu
verwenden. Im folgenden wird der Höchstbedarf an Hilfe gesunder und
altersentsprechend entwickelter Kinder verschiedener Altersstufen
in den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität angegeben.*
Alter Jahre 0-1 1-2 2-3 3 6 - 12
-
6
Körperpflege (wickeln, waschen, Nägel schneiden, Zähne putzen, auf
den Topf setzen)
1,25, 1 1, -0,75, 0,75, Std. am Tag
Ernährung (mundgerecht zubereiten, aufnehmen)
2 - 1 1 0,75 0 0,5 - 0,0 Std. am
7
5
-
0,
5
Mobilität (an- und ausziehen, zu Bett bringen, beruhigen)
2 2 1 1 0,5 - 0,0 Std. am
-
0,
5
Bei der Bemessung des Zeitaufwandes sind diese Zeitwerte für
gesunde Kinder im konkreten Fall global und nicht getrennt nach
Bereichen abzuziehen. Bei kranken oder behinderten Kindern bis zum
vollendeten 8. Lebensjahr gilt der Zeitbedarf für die
hauswirtschaftliche Versorgung als erfüllt, wenn neben den übrigen
in § 15 Abs. 1 SGB XI genannten Voraussetzungen der Pflegestufen I
bis III ein über dem eines gesunden gleichaltrigen Kindes liegender
hauswirtschaftlicher Versorgungsbedarf z.B. beim Kochen, Spülen,
Wechseln oder Waschen der Wäsche bzw. Kleidung nachgewiesen ist.
Bei Kindern im Alter zwischen dem vollendeten 8. und 14. Lebensjahr
kann unter den genannten Voraussetzungen
in den einzelnen Pflegestufen ein bestimmter Anteil des zeitlichen
Mindestwerts für den Hilfebedarf bei den
hauswirtschaftlichen Verrichtungen unterstellt werden:
In der Pflegestufe I 30 Minuten, in der Pflegestufe II und III
jeweils 45 Minuten. Reichen diese zeitlichen Pauschalen zur
Erfüllung der Voraussetzungen für die jeweilige Pflegestufe nicht
aus, müssen die jeweiligen zeitlichen Voraussetzungen durch einen
Hilfebedarf bei Verrichtungen der Grundpflege aufgefüllt oder ein
konkreter zeitlicher Mehrbedarf bei den hauswirtschaftlichen
Verrichtungen nachgewiesen werden.
IV. Begutachtungs- bzw. Bewertungsschritte
a. Ermittlung der erbrachten Hilfeleistung bei den Verrichtungen
nach § 14 SGB XI. Diese erfolgt durch Befragung des Antragstellers,
der Pflegenden sowie durch die Nutzung mündlicher bzw.
schriftlicher Quellen (insbesondere von
Pflegedokumentationen bzw. -tagebüchern).
b. Plausibilitätsprüfung der Angaben zur
erbrachten Hilfeleistung durch den MDKGutachter. Maßstab sind die
im Rahmen einer Untersuchung feststellbaren Einschränkungen in
funktioneller Hinsicht (4.2 des Formulargutachtens) und/oder bei
den Fähigkeiten in bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens
(Fähigkeitsstörungen) (4.3
des Formulargutachtens). Diese Plausibilitätsprüfung besteht in der
Beantwortung folgender Fragen:
b.1. Ist die erbrachte Hilfeleist ung medizinisch und pflegerisch
notwendig, um für den Pflegebedürftigen eine möglichst weitgehende
Selbständigkeit im täglichen Leben zu fördern,
zu erhalten bzw. wiederher zustellen?
b.2. Ist die erbrachte Hilfeleistung ausreichend?
Werden die Fragen zu b.1. und b.2. bejaht, d. h., ist die erbrachte
Hilfeleistung medizinisch und pflegerisch notwendig
sowie ausreichend, entspricht die erbrachte Hilfeleistung dem
individuellen Hilfebedarf. Wird eine der Fragen verneint, d. h.,
ist die erbrachte Hilfeleistung nicht medizinisch und pflegerisch
notwendig nicht ausreichend, hat dies der MDK-Gutachter in
folgender Weise zu berücksichtigen:
zu b.1. Ist die erbrachte Hilfeleistung medizinisch und pflegerisch
nicht notwendig (pflegerische Überversorgung) Gutachter gehalten,
Art, Häufigkeit und zeitlichen Umfang dieser Hilfeleistung von der
erbrachten Hilfeleistung abzuziehen und zu begründen.
zu b.2. Ist die erbrachte Hilfeleistung aus gutachterlicher Sicht
nicht ausreichend, dann besteht ein pflegerisches mit fließendem
Übergang zu Situationen, in denen der Gutachter eine nicht
sichergestellte Pflege feststellt.
Der Gutachter ist im Falle eines pflegerischen Defizits gehalten
Art, Häufigkeit und zeitlichen Umfang der zusätzlich notwendigen
realisierbaren Hilfeleistung hinzuzurechnen und im Gutachten
festzuhalten und zu begründen. Wird nachweislich aktivierend
gepflegt, ist der daraus resultierende Pflegeaufwand als
Bestandteil des medizinisch und pflegerisch Notwendigen zu werten.
Allein die Tatsache, daß nicht aktivierend gepflegt wird, ist
jedoch nicht gleichbedeutend mit einem pflegerischen Defizit im
Sinne von b.2. An ein pflegerisches Defizit ist insbesondere zu
denken, wenn folgende Sachverhalte zutreffen bzw. Befunde zu
erheben sind:
Hinweise auf mögliche Gewalteinwirkung,
• nicht ärztlich verordnete Sedierung,
• kachektischer und/oder exsikkotischer Allgemeinzustand,
• unterlassene Pflegeleistung nach Einkoten und Einnässen,
• Kontrakturen,
• Dekubitalgeschwüre,
• unterlassene Beaufsichtigung von geistig Behinderten oder
umtriebigen Dementen (im Zusammenhang mit den definierten
Verrichtungen),
• Vernachlässigung der Körperhygiene,
• verschmutzte Wäsche,
• Vernachlässigung des Haushalts.
Bei pflegerischen Defiziten und nicht sichergestellter Pflege hat
der Gutachter der Pflegekasse die Einleitung von Sofortmaßnahmen
und eine kurzfristige Wiederholungsbegutachtung zu empfehlen. V.
Verrichtungen im Sinne der Pflegeversicherung Das SGB XI definiert
in § 14 Abs. 4 die Verrichtungen des täglichen Lebens, die bei der
Bestimmung der Pflegebedürftigkeit zu berücksichtigen sind. Die
Verrichtungen sind in vier Bereiche unterteilt:
• Körperpflege,
• Ernährung,
• Mobilität und
• hauswirtschaftliche Versorgung.
Andere Aktivitäten des täglichen Lebens, z. B. Maßnahmen zur
Förderung der Kommunikation, finden nach dem Gesetz keine
Berücksichtigung. Die Begutachtung nach dem SGB XI richtet sich u.
a. an folgenden gesetzlichen Vorgaben aus:
Der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu einer
Pflegestufe liegen die drei folgenden Voraussetzungsebenen
zugrunde:
1.1 die Art und die Häufigkeit der Verrichtungen nach § 14 Abs. 4
SGB XI, bei denen ein Hilfebedarf besteht,
1.2 die Zuordnung dieser Verrichtungen im Tagesablauf gemäß § 15
Abs. 1 Nr. 1 bis Nr. 3 SGB XI sowie
1.3 der Zeitaufwand gemäß § 15 Abs. 3 SGB XI, den ein
Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft
ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der
Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung (mindestens)
benötigt. Der Zeitaufwand für diese Leistungen der Grundpflege und
hauswirtschaftlichen Versorgung spielt nur auf der dritten
Voraussetzungsebene und nur dann eine Rolle, wenn die
Voraussetzungen auf den Ebenen 1.1 und 1.2 erfüllt sind. Die
Voraussetzungen auf den Ebenen 1.1 bis 1.3 müssen auf Dauer,
voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorliegen.
2. Obwohl der Zeitaufwand erst auf der dritten Voraussetzungsebene
zu prüfen ist, gibt er nach dem Vorliegen der Voraussetzungsebenen
1.1 und 1.2 in vielen Fällen den Ausschlag für die Feststellung der
Pflegebedürftigkeit und die
Zuordnung zu einer Pflegestufe. Für den Zeitaufwand der Grundpflege
legt § 15 Abs. 3 SGB XI folgende Mindestzeitwerte fest, die
wöchentlich im Tagesdurchschnitt erreicht werden müssen:
Grundpflege mehr als 45 Minuten 120 Minuten
240 Minuten Die Zeitkorridore stehen nicht in einem Gegensatz zu
dem Individualitätsprinzip des SGB XI. Weil für die Feststellung
der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe
allein der im Einzelfall bestehende individuelle Hilfebedarf des
Versicherten maßgeblich ist, können und sollen die Zeitkorridore
für die Begutachtung nach dem SGB XI nur Anhaltsgrößen im Sinne
eines Orientierungsrahmens liefern. Gerade damit geben sie dem
Gutachter ein Instrument zur Feststellung des individuellen
Hilfebedarfs.Die in § 14 SGB XI genannten gewöhnlichen und
regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen
Lebens werden
nachfolgend, differenziert nach den Bereichen Körperpflege,
Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung aufgeführt
und erläutert. Vor- und Nachbereitungsarbeiten zu den Verrichtungen
sind Hilfen im Sinne der Pflegeversicherung.
5.1. Körperpflege
Die Hautpflege ist integraler Bestandteil der Körperpflege.
Verrichtung 1 Das Waschen Das Waschen umfaßt das Waschen des ganzen
Körpers, aber auch von Teilbereichen des Körpers, hauptsächlich am
Waschbecken bzw. im Bett mit einer Waschschüssel. Es gehören unter
anderem zum Waschvorgang: die Vor- und Nachbereitung sowie das
Waschen des ganzen Körpers bzw. einzelner Körperteile und das
Abtrocknen.
(Die Durchführung einer Intimhygiene zum Beispiel nach dem
Toilettengang ist im Rahmen der Blasen- und Darmentleerung
entsprechend zu berücksichtigen und anzuführen.) Verrichtung 2 Das
Duschen Das Duschen des Körpers umfaßt eine Ganzkörperwäsche unter
der Dusche, wobei die Vor- und Nachbereitung, die Ganzkörperwäsche
selbst und das Abtrocknen des ganzen Körpers zu berücksichtigen
sind.
(Hilfestellung beim Betreten der Duschtasse, bzw. beim Umsetzen des
Pflegebedürftigen zum Beispiel auf einen
Duschstuhl, ist im Bereich der Mobilität "Stehen" zu
berücksichtigen.)
Verrichtung 3 Das Baden
Das Baden umfaßt eine Ganzkörperwäsche in einer Badewanne, wobei
der Pflegebedürftige entweder sitzen oder liegen kann. Zum
eigentlichen Waschvorgang gehören sowohl die Vor- und
Nachbereitung, das Waschen des ganzen Körpers selbst sowie das
Abtrocknen des Körpers. (Eine Hilfestellung beim Einsteigen in die
Badewanne ist im Bereich der Mobilität "Stehen" zu
berücksichtigen).
Verrichtung 4 Die Zahnpflege
Die Zahnpflege umfaßt sowohl die Vorbereitung wie zum Beispiel
Zahnpasta-auf-die-Bürste-Geben und/oder das
Aufschrauben von Behältnissen (Zahnpaste/Mundwasser) als auch den
eigentlichen Putzvorgang und die Nachbereitung, aber auch die
Reinigung von Zahnersatz und die Mundpflege, daß heißt das Spülen
der Mundhöhle mit Mundwasser und die mechanische Reinigung der
Mundhöhle.
Verrichtung 5 Das Kämmen
Dies umfaßt das Kämmen oder Bürsten der Haare entsprechend der
individuellen Frisur. Das Legen von Frisuren (z.B. Dauerwellen)
oder das Haarewaschen oder -schneiden sind nicht zu
berücksichtigen. Eine Ausnahme kann dann vorliegen, wenn durch
Erkrankungen oder durch deren Folgen regelmäßig tägliche Haarwäsche
erforderlich ist. Trägt der Pflegebedürftige ein Toupet oder eine
Perücke, ist das Kämmen oder Aufsetzen dieses Haarteils beim
Hilfebedarf zu werten.
Verrichtung 6 Das Rasieren
Das Rasieren beinhaltet wahlweise die Trocken- oder Naßrasur und
deren sichere Durchführung sowie die damit
zusammenhängende Haut- und Gesichtspflege. Bei Frauen kann auch
ohne notwendige Ge sichtsrasur (Damenbart)
die Gesichtspflege berücksichtigt werden. Das Schminken kann nicht
als Gesichtspflege gewertet werden.
Verrichtung 7 Die Darm- und Blasenentleerung
Hierzu gehören die Kontrolle des Harn- und Stuhlganges, Reinigung
und Versorgung von künstlich geschaffenen
Ausgängen (Urostoma, Anuspraeter). Maßnahmen der Behandlungspflege,
wie zum Beispiel das Katheterisieren,
werden nicht berücksichtigt. Die notwendigen Handgriffe bei diesem
Hygienevorgang, das Richten der Kleidung vor und nach dem Gang zur
Toilette, die Intimhygiene wie das Säubern nach dem Wasserlassen
und dem Stuhlgang sind zu berücksichtigen,
ebenso das Entleeren und Säubern eines Toilettenstuhls bzw. eines
Steckbeckens. Bei Fehlhandlungen des zu Pflegenden, wie zum
Beispiel Kotschmieren, ist der Säuberungsbedarf hier mit
einzuordnen und nicht bei der hauswirtschaftlichen Versorgung zu
berücksichtigen. Nicht zu berücksichtigen ist unter diesen
Verrichtungen die eventuell eingeschränkte Gehfähigkeit beim
Aufsuchen und Verlassen der Toilette. Kann der Pflegebedürftige die
Toilette nur deshalb nicht alleine aufsuchen, ist dies unter
"Gehen" im Bereich der Mobilität festzustellen und zeitlich zu
bewerten. Aufgrund der Vielfältigkeit der bei der Blasen- und
Darmentleerung notwendigen verschiedenen Hilfeleistungen ist es
häufig erforderlich, den Hilfebedarf differenziert darzustellen.
5.2. Ernährung
Verrichtung 8 Das mundgerechte Zubereiten der Nahrung
Hierzu zählen alle Tätigkeiten, die zur unmittelbaren Vorbereitung
dienen, wie die portionsgerechte Vorgabe, das
Zerkleinern der zubereiteten Nahrungsmittel, z. B. das
mundgerechtes Zubereiten bereits belegter Brote, ebenso die
notwendige Kontrolle der richtigen Essenstemperatur. Hierzu zählen
nicht das Kochen oder das Eindecken des Tisches. Die Zubereitung
von Diäten ist nicht hier, sondern unter der lfd. Nr. 17 "Kochen"
zu berücksichtigen. Verrichtung 9 Die Aufnahme der Nahrung Zur
Nahrungszufuhr gehören die Nahrungsaufnahme in jeder Form (fest,
flüssig) wie auch die Verabreichung von Sondennahrung mittels
Nährsonde einschließlich der Pflege der Sonde und die Verwendung
von Besteck oder anderer geeigneter Geräte (ggf. das Bereitstellen
behindertengerechten Geschirrs oder Eßbestecks), um Nahrung
zum Mund zu führen. Notwendige Aufforderungen zur Nahrungsaufnahme
(z. B. Trinken) sind zu berücksichtigen.
5.3. Mobilität
Verrichtung 10 Das selbständige Aufstehen und Zubettgehen
Dies umfaßt neben der Mobilität auch die eigenständige
Entscheidung, zeitgerecht das Bett aufzusuchen bzw. zu
verlassen. Umlagern Der durch das Umlagern tagsüber und/oder nachts
anfallende Pflegeaufwand nach Häufigkeit und Zeit wird als
integraler Bestandteil der Grundpflege betrachtet und entsprechend
berücksichtigt. Dabei wird so verfahren, daß ein alleiniges
Umlagern (ohne Zusammenhang mit den Verrichtungen der Grundpflege)
der Verrichtung
"Aufstehen/Zubettgehen" zugeordnet und entsprechend dort im
Formulargutachten dokumentiert wird. Fällt das Umlagern in
Verbindung mit den Verrichtungen an, so erfolgt die Zuordnung und
Dokumentation sowie die zeitliche Berücksichtigung bei der
jeweiligen Verrichtung. Der Transfer auf einen
Rollstuhl/Toilettenstuhl ist nicht beim Aufstehen und Zubettgehen
mit zu berücksichtigen, sondern beim Hilfebedarf des "Stehens".
Verrichtung 11 Das An- und Auskleiden
Das An- und Auskleiden beinhaltet neben den notwendigen
Handgriffen, zum Beispiel Öffnen und Schließen von
Verschlüssen, Auf- und Zuknöpfen, Aus- und Anziehen von Schuhen die
Auswahl der Kleidungsstücke (Jahreszeit,
Witterung), deren Entnahme aus ihrem normalen Aufbewahrungsort wie
Kommoden und Schränken. Bei der
Feststellung des Zeitaufwandes für das An- und Ablegen von
Prothesen, Korsetts und Stützstrümpfen hat der Gutachter aufgrund
einer eigenen Inaugenscheinnahme den Zeitaufwand individuell zu
messen. Das komplette An- und Auskleiden betrifft sowohl den Ober-
als auch den Unterkörper. Daneben kommen aber auch Teilbekleidungen
und Teilentkleidungen sowohl des Ober- als auch des Unterkörpers
vor und müssen
gesondert berücksichtigt werden. Verrichtung 12 Das Gehen
Unter Gehen ist das Bewegen innerhalb der Wohnung zu verstehen (s.
aber auch lfd. Nr. 15). Fortbewegung beinhaltet bei
Rollstuhlfahrern auch die Benutzung des Rollstuhls. Das Gehen ist
nur im Zusammenhang mit den gesetzlich definierten Verrichtungen zu
werten. Das Gehen im Zusammenhang mit der hauswirtschaftlichen
Versorgung ist als hauswirtschaftlicher Hilfebedarf zu werten. Der
Gutachter hat den Zeitaufwand für das "Gehen" unter
Berücksichtigung der in der Wohnung zurückzulegenden Wegstrecken
und unter Berücksichtigung der Bewegungsfähigkeit des
Pflegebedürftigen abzuschätzen. Als Maß für die Gehstrecke bei der
einzelnen Verrichtung in der "durchschnittlichen häuslichen
Wohnsituation" (vgl. Punkt 2.4) ist eine einfache Gehstrecke von 8
Metern anzunehmen.
Verrichtung 13 Das Stehen Notwendige Hilfestellungen beim Stehen
sind im Hinblick auf die Durchführung der gesetzlich vorgegebenen
Verrichtungen im Rahmen aller anfallenden notwendigen Handlungen
zeitlich berücksichtigt (s. aber auch lfd. Nr. 15). Zu werten im
Bereich des "Stehens" sind jedoch notwendige Transfers, z.B. auf
einen Rollstuhl und/oder einen
Toilettenstuhl, in eine Badewanne oder Duschtasse. Verrichtung 14
Das Treppensteigen Das Treppensteigen ist nur im Zusammenhang mit
den gesetzlich definierten Verrichtungen zu werten. Das
Treppensteigen im Zusammenhang mit der hauswirtschaftlichen
Versorgung ist als hauswirtschaftlicher Hilfebedarf zu werten. Das
Treppensteigen beinhaltet das Überwinden von Stufen innerhalb der
Wohnung. Keine andere Verrichtung im Bereich der Grundpflege ist so
abhängig vom individuellen Wohnbereich des Antragstellers wie das
Treppensteigen. Besonders ist zu prüfen, ob die Notwendigkeit
besteht, für die Verrichtungen des täglichen Lebens eine Treppe zu
benutzen. Ist dies nicht erforderlich, kann diese Verrichtung beim
Pflegeumfang nicht berücksichtigt werden. Sollte es notwendig sein,
zur Durchführung der Verrichtungen des täglichen Lebens eine Treppe
zu benutzen, so hat der Gutachter sich den Bewegungsablauf und den
zeitlichen Aufwand des Treppensteigens durch den Pflegebedürftigen
und seine Hilfsperson demonstrieren zu lassen und das Ergebnis
seiner Beobachtung in seinem Gutachten zu dokumentieren. Bei
Begutachtungen in stationären Einrichtungen kann ein Hilfebedarf
beim Treppensteigen wegen der Vorgabe der
"durchschnittlichen häuslichen Wohnsituation" nicht gewertet werden
(siehe aber auch lfd. Nr. 15). Verrichtung 15 Das Verlassen und
Wiederaufsuchen der Wohnung Es sollen nur solche Verrichtungen
außerhalb der Wohnung in die Begutachtung einbezogen werden, die
für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unumgänglich
sind und das persönliche Erscheinen des Antragstellers notwendig
machen, wie das Aufsuchen von Ärzten, die Inanspruchnahme ärztlich
veranlaßter Therapien, das Aufsuchen von Apotheken oder Behörden.
Die Verkehrssicherheit ist zu berücksichtigen. Hier sind das Gehen,
Stehen und Treppensteigen außerhalb der Wohnung zu berücksichtigen,
sofern es den oben genannten
Zielen dient. Die Möglichkeit der Benutzung öffentlicher
Verkehrsmittel und von Taxen ist einzubeziehen. Ist eine Begleitung
erforderlich, ist die Fahrtzeit zu berücksichtigen. Bei Kindern und
dementen Menschen ist in der Regel von einem
Hilfebedarf während der Fahrt auszugehen. Wartezeiten während der
Behandlung werden nicht berücksichtigt. Weitere Hilfen - zum
Beispiel zum Aufsuchen von Behindertenwerkstätten, Schulen oder
Kindergärten sowie bei
Spaziergängen oder Besuchen von kulturellen Veranstaltungen -
bleiben unberücksichtigt. Der Hilfebedarf beim Einkaufen ist unter
der lfd. Nr. 16 "Einkaufen" mit zu berücksichtigen.
5.4 Hauswirtschaftliche Versorgung
Es sind nur die Tätigkeiten bei den folgenden Verrichtungen zu
berücksichtigen, die sich auf die Versorgung des
Antragstellers selbst beziehen. Die Versorgung möglicher weiterer
Familienmitglieder bleibt unberücksichtigt. Ein
möglicher Mehraufwand im Mehrpersonenhaushalt beim Einkaufen,
Kochen und bei den übrigen genannten
hauswirtschaftlichen Verrichtungen, soweit er für den Antragsteller
anfällt, ist zu berücksichtigen. Wenn ein krankheits- und/oder
behinderungsbedingter Hilfebedarf im Bereich der
hauswirtschaftlichen Versorgung besteht, ist er zu berücksichtigen,
auch wenn die Versorgung durch Dritte (z. B. Putzfrau, Essen auf
Rädern, Angehörige) erfolgt.
Verrichtung 16 Das Einkaufen
Dies beinhaltet auch das Planen und Informieren bei der Beschaffung
von Lebens-, Reinigungs- sowie Körperpflegemitteln, den Überblick
zu haben, welche Lebensmittel wo eingekauft werden müssen, unter
Berücksichtigung der Jahreszeit und Menge, die Kenntnis des Wertes
von Geld (preisbewußt) sowie die Kenntnis der Genieß- und
Haltbarkeit von Lebensmitteln und die richtige Lagerung.
Verrichtung 17 Das Kochen
Es umfaßt die gesamte Zubereitung der Nahrung, wie Aufstellen eines
Speiseplans für die richtige Ernährung unter
Berücksichtigung von Alter und Lebensumständen. Auch die Bedienung
der technischen Geräte sowie die Einschätzung der
Mengenverhältnisse und Garzeiten unter Beachtung von Hygieneregeln
sind zu werten. Verrichtung 18 Das Reinigen der Wohnung Hierzu
gehört das Reinigen von Fußböden, Möbeln, Fenstern und
Haushaltsgeräten im allgemein üblichen
Lebensbereich des Pflegebedürftigen. Auch die Kenntnis von
Reinigungsmitteln und -geräten sowie das Bettenmachen sind hier zu
berücksichtigen.
Verrichtung 19 Das Spülen
Je nach den Gegebenheiten des Haushalts ist Hand- bzw. maschinelles
Spülen zu werten.
Verrichtung 20 Das Wechseln / Waschen der Wäsche und Kleidung
Hierzu gehören das Einteilen und Sortieren der Textilien, das
Waschen, Aufhängen, Bügeln, Ausbessern und Einsortieren der
Kleidung in den Schrank sowie das Bettenbeziehen.
Verrichtung 21 Das Beheizen
Das Beheizen umfaßt auch die Beschaffung und Entsorgung des
Heizmaterials. 6. Ergebnis der Prüfung des Vorliegens von
Pflegebedürftigkeit Kriterien für die Zuordnung zu einer der drei
Pflegestufen sind Art und Häufigkeit des Hilfebedarfs, dessen
tageszeitliche Zuordnung und der zeitliche Mindestaufwand.
Geringfügige, gelegentliche oder nur kurzfristige Hilfeleistungen
führen nicht zu einer Anerkennung einer Pflegestufe. Das gilt auch,
wenn Hilfebedarf nur bei der hauswirtschaftlichen Versorgung
besteht. Der Anspruch nach dem SGB XI setzt einen auf Dauer,
voraussichtlich für mindestens 6 Monate, bestehenden Hilfebedarf
bei der Ausübung bestimmter Verrichtungen im Ablauf des täglichen
Lebens voraus. Der Einschub "voraussichtlich für mindestens 6
Monate" präzisiert den Begriff "auf Dauer" in mehrfacher Hinsicht.
Zum einen
wird festgelegt, daß nur Zeiträume von mindestens 6 Monaten die
Voraussetzung "auf Dauer" erfüllen. Zum anderen
wird verdeutlicht, daß bereits vor Ablauf von 6 Monaten eine
Entscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit getroffen
werden kann, wenn vorhersehbar ist, daß der Zustand der
Hilfebedürftigkeit mindestens 6 Monate andauern wird.
Pflegebedürftigkeit auf Dauer ist auch gegeben, wenn der
Hilfebedarf deshalb nicht 6 Monate andauert, weil die verbleibende
Lebensspanne voraussichtlich weniger als 6 Monate beträgt. Bei der
Beurteilung der 6-Monatsfrist ist vom Eintritt der
Hilfebedürftigkeit und nicht vom Zeitpunkt der
Untersuchung auszugehen. Der Zeitpunkt der Antragstellung hat in
diesem Zusammenhang lediglich leistungsrechtliche Auswirkungen und
ist für die Bestimmung des Zeitraumes "auf Dauer" nicht maßgebend.
Die Festlegung des Leistungsbeginns ist Aufgabe der Pflegekasse.
Mögliche Verbesserungen durch Prävention und/oder durch Einsatz von
Pflege-/ Hilfsmitteln sind bei der Prüfung des Vorliegens von
Pflegebedürftigkeit nur zu berücksichtigen, wenn die Veränderung in
der zu beurteilenden 6- Monatsfrist konkret mit hoher
Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist. Ist diese Veränderung nur
möglich oder wahrscheinlich, ist der ggf. resultierende neue
Hilfebedarf im Rahmen einer späteren Wiederholungsuntersuchung
festzustellen. Hierzu sind vom Gutachter unter "Prognose" (Pkt.
6.2) und "Termin der Wiederholungsbegutachtung" (Pkt. 9) im
Gutachten entsprechende Hinweise zu geben. Bei bestehendem
Rehabilitationspotential des Antragstellers ist
• das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit bzw. die Anerkennung einer
höheren Pflegestufe bei einem - im Zeitpunkt der Begutachtung
festgestellten - erheblichen oder höheren Hilfebedarf zu verneinen,
wenn die Voraussetzungen der erheblichen Pflegebedürftigkeit oder
einer höheren Pflegestufe als Folge geeigneter und zumutbarer
Rehabilitationsmaßnahmen voraussichtlich innerhalb von sechs
Monaten nicht mehr
vorliegen,
• der Pflegekasse diejenige Pflegestufe zu empfehlen, deren
Voraussetzungen nach Abschluß geeigneter und
zumutbarer Rehabilitationsmaßnahmen voraussichtlich auf Dauer
bestehen bleiben werden. Läßt sich eine auf Dauer bestehende
Pflegebedürftigkeit nicht mit großer Wahrscheinlichkeit
prognostizieren, ist der Pflegekasse die Ablehnung des Antrages zu
empfehlen; zugleich ist anzugeben, wann voraussichtlich ein neuer
Antrag und eine neue Begutachtung sinnvoll sind.
6.1 Liegt Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI vor?
Die gutachterliche Entscheidung, ob aufgrund von Krankheit oder
Behinderung Pflegebedürftigkeit vorliegt, gründet sich auf
• die Feststellung des Hilfebedarfs bei den definierten
Verrichtungen,
• die Zuordnung dieser Verrichtungen im Tagesablauf,
• die Häufigkeit der hierzu erforderlichen Hilfeleistungen im
Tagesdurchschnitt,
• den jeweiligen Zeitaufwand für diese Hilfeleistungen im
Tages-/Wochendurchschnitt,
• die zeitliche Gewichtung der Maßnahmen der Grundpflege
(einschließlich der pflegeunterstützenden Maßnahmen, siehe Seite
35) sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung,
• die Dauer des voraussichtlichen Hilfebedarfs über mindestens 6
Monate. Liegt nach dieser Bewertung keine Pflegebedürftigkeit vor,
ist dies zu begründen. Ggf. sind dann unter Pkt. 6.2 im
Gutachten präventive Maßnahmen zur Vermeidung einer ansonsten
drohenden Pflegebedürftigkeit zu empfehlen.
Weiterhin ist zu dokumentieren, seit wann Pflegebedürftigkeit
vorliegt. Dies ist ohne Schwierigkeiten möglich, wenn die jeweilige
Pflegebedürftigkeit durch eindeutig zuzuordnende Ereignisse
ausgelöst worden ist. Es ist jedoch auch bei chronischen Ve rläufen
eine begründete Abschätzung des Beginns der festgestellten
Pflegestufe notwendig. Liegt Pflegebedürftigkeit vor, ist die
Einstufung entsprechend der nachfolgenden Kriterien vorzunehmen.
Eine Begründung zu den einzelnen Pflegestufen ist abzugeben. Das
Gutachten muß in jedem Falle eine Aussage zu Art und Umfang des
nächtlichen Hilfebedarfs enthalten.
6.1.1 Stufen der Pflegebedürftigkeit
Für die Gewährung von Leistungen nach dem SGB XI sind
pflegebedürftige Personen einer der folgenden drei Pflegestufen
zuzuordnen: 1. Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich
Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der
Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus
einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe
bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der
hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
2. Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige)
sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der
Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten
der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei
der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
3. Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflege-bedürftige)
sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder
Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen
und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der
hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Für die Gewährung von
Leistungen nach § 43 a SGB XI reicht die Feststellung, daß die
Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt sind. Bei Kindern ist für
die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden
gleichaltrigen Kind
maßgebend. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine
andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die
erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen
Versorgung benötigt, muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt
1. in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei
müssen auf die Grundpflege mehr als 45
Minuten entfallen,
2. in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei
müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
3. in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei
müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen. Des
weiteren ist bei der Beantragung von Sachleistung,
Kombinationsleistung oder vollstationärer Pflege in der Pflegestufe
III das Vorliegen eines außergewöhnlich hohen Pflegeaufwandes (vgl.
§ 36 Abs. 4 bzw. § 43 Abs. 3
SGB XI) zu prüfen, ggf. zu begründen und zu dokumentieren (vgl.
auch Härtefall-Richtlinien vom 10.07.1995, geändert durch
Beschlüsse vom 19.10.95 und 03.07.96). Der Pflegeaufwand kann sich
aufgrund der individuellen Situation des Pflegebedürftigen als
außerordentlich hoch bzw. intensiv darstellen, wenn die täglich
durchzuführenden Pflegemaßnahmen das übliche Maß der
Grundversorgung im Sinne von Ziffer 4.1.3 der
Pflegebedürftigkeits-Richtlinien qualitativ und quantitativ weit
übersteigen. Das ist der Fall, wenn
• die Grundpflege für den Pflegebedürftigen auch des Nachts nur von
mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden kann
oder
• Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität
mindestens 7 Stunden täglich, davon wenigstens 2 Stunden in der
Nacht, erforderlich ist. Das zeitgleiche Erbringen der Grundpflege
des Nachts durch mehrere Pflegekräfte ist so zu verstehen, daß
wenigstens bei einer Verrichtung tagsüber und des nachts neben
einer professionellen mindestens eine weitere
Pflegekraft, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muß
(z.B. Angehörige), tätig werden muß. Durch diese
Festlegung soll erreicht werden, daß nicht mehrere Pflegekräfte
eines Pflegedienstes (§ 71 SGB XI) hier tätig werden müssen.
Zusätzlich muß ständige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen
Versorgung erforderlich sein. Es ist zu dokumentieren, wie hoch der
durch die Grundpflege entstehende geschätzte Zeitaufwand ist.
6.1.2 Besonderheiten bei vollstationärer Pflege
Bei einem Wechsel von häuslicher in volls tationäre Pflege behält
der Pflegebedürftige die ihm zuerkannte Pflegestufe, es sei denn,
daß nach einem erneuten Begutachtungsauftrag eine davon abweichende
Pflegestufe festgestellt wird. Die Erforderlichkeit von stationärer
Pflege kann im Einzelfall im Rahmen eines Besuchs geprüft werden,
um das häusliche Umfeld erfassen zu können. Bei anerkannter
Pflegestufe III entfällt diese Prüfung. Verfügt der Antragsteller
zum Zeitpunkt der Begutachtung nicht mehr über eine eigene Wohnung,
so ist für die Bemessung des zeitlichen Mindestaufwandes bezüglich
des festgestellten Hilfebedarfs durch Laienpfleger von einer
durchschnittlichen häuslichen Wohnsituation auszugehen (vgl. zur
Beschreibung der durchschnittlichen häuslichen
Wohnsituation Punkt 2.4).
6.1.3 Begutachtung in vollstationären Einrichtungen der
Behindertenhilfe
In vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe gibt es
folgende wesentliche Besonderheiten:
• Wird ein Antrag auf Leistungen nach § 43 a SGB XI gestellt, hat
der Gutachter nur festzustellen, ob eine erhebliche
Pflegebedürftigkeit, d. h. mindestens Pflegestufe I, besteht oder
nicht; eine weitergehende Differenzierung nach Pflegestufen
entfällt. In diesen Einrichtungen stehen nicht die Pflege nach SGB
XI, sondern die Maßnahmen der Eingliederungshilfe im Vordergrund.
Daher sind in diesem Zusammenhang
die Fähigkeiten in bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens
(Pkt. 3.4 des Formulargutachtens für Antragsteller aus dem
häuslichen und stationären Bereich) sowie die "Empfehlungen an die
Pflegekassen / individueller Pflegeplan" (Pkt. 7. des
letztgenannten Formulargutachtens) irrelevant; es wird eine
verkürzte Fassung des verbindlich vorgeschriebenen
Formulargutachtens verwendet (s. Anhang 3).
• Werden auch Leistungen der häuslichen Pflege beantragt, erfolgt
eine vollständige Begutachtung.
6.2 Prognose über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit
Der Gutachter hat hier die weitere voraussichtliche Entwicklung der
Pflegebedürftigkeit abzuschätzen und zu dokumentieren. Kann durch
zumutbare kurative, pflegerische oder rehabilitative Maßnahmen
sowie durch den Einsatz von Pflege-/Hilfsmitteln oder durch eine
Verbesserung des Wohnumfeldes der Hilfebedarf gemindert werden, ist
dies bei der Prognose mit anzugeben.
6.3 Ist die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt?
Diese Fragestellung ist grundsätzlich bei beantragter Geldleistung
zu beantworten. Ein festgestelltes Defizit der
häuslichen Pflege ist zu begründen. Werden Defizite in der
professionellen Pflege festgestellt, so sind diese unter Punkt 8
des Formulargutachtens zu vermerken. Anzeichen von Mißhandlungen
des Antragstellers sind dort gleichfalls zu dokumentieren. Der
Gutachter hat sich zu orientieren
• an der Situation des Pflegebedürftigen,
• an den Belastungen und der Belastbarkeit der Pflegeperson,
• am sozialen Umfeld der konkreten Pflegesituation,
• an der Wohnsituation einschließlich möglicher
Wohnumfeldverbesserungen des Antragstellers. Der Gutachter hat sich
vor Augen zu führen, daß er in diesem Punkt häufig tiefgreifend in
familiäre Strukturen eingreift. Grundsätzlich hat die häusliche
Pflege nach dem Willen des Gesetzgebers Vorrang vor jeglicher
stationärer Pflege. Der Vorrang häuslicher Pflege hat dort seine
Grenzen, wo, bedingt durch die familiären und
sozialen Verhältnisse, eine angemessene Versorgung und Betreuung im
häuslichen Bereich nicht sichergestellt ist.
Wird festgestellt, daß die häusliche Pflege auch bei Realisierung
der im Gutachten (Abschnitte 7 und 8) gegebenen Empfehlungen nicht
in geeigneter Weise sichergestellt werden kann, so ist darauf
hinzuwirken, daß professionelle häusliche Pflege in Anspruch
genommen wird. Hierbei kommen entweder die kombinierte Geld- und
Sachleistung oder die alleinige Sachleistung in Betracht. Der
Pflegebedürftige kann sich auch für die teilstationäre oder
vollstationäre Pflege entscheiden. Da derartige Empfehlungen auch
weitreichende Konsequenzen für den Pflegebedürftigen in Form des
Entzugs der gewohnten Geldleistung und für die Pflegeperson in Form
versagter Rentenversicherungsansprüche haben, ist mit solchen
Vorschlägen behutsam umzugehen.
6.4 Ist vollstationäre Pflege erforderlich?
Die Erforderlichkeit ist nur dann zu prüfen und zu begründen, wenn
ein Antrag auf vollstationäre Pflegeleistung gestellt wurde und
Pflegebedürftigkeit i. S. des SGB XI vorliegt. Bei Versicherten,
die bereits vor dem 01.04.1996 in einer vollstationären
Pflegeeinrichtung lebten, wird die Notwendigkeit der
vollstationären Pflege unterstellt. Liegt
Schwerstpflegebedürftigkeit (Stufe III) vor, wird die
Erforderlichkeit von vollstationärer Pflege wegen der Art,
Häufigkeit und des zeitlichen Umfangs des Hilfebedarfs gleichfalls
unterstellt.
Vollstationäre Pflege kann insbesondere erforderlich sein bei
• Fehlen einer Pflegeperson,
• fehlender Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Überforderung von
Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Verwahrlosung des
Pflegebedürftigen,
• Eigen- und Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen,
• räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine
häusliche Pflege ermöglichen und durch Maßnahmen zur Verbesserung
des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI) nicht
verbessert werden können. Das Kriterium des Fehlens einer
Pflegeperson bzw. der fehlenden Pflegebereitschaft möglicher
Pflegepersonen sollte erst dann als erfüllt betrachtet werden,
nachdem der Antragsteller auf die Möglichkeit, ambulante Pflege,
teilstationäre oder Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen zu können,
hingewiesen wurde. Eine Überforderung von Pflegepersonen entsteht
aus unterschiedlichen Gründen, wie z. B.:
• Die Pflegepersonen sind selbst betagt oder gesundheitlich
beeinträchtigt.
• Die Entfernung zwischen dem Wohn- und Pflegeort ist zu groß.
• Die psychische Belastung, die durch eine Pflegesituation
entsteht, wird individuell unterschiedlich verarbeitet. Manche
Personen geraten bereits bei geringem Pflegeaufwand in eine
Überforderungssituation und sind deshalb zur Übernahme der Pflege
nicht in der Lage. Droht ein pflegerisches Defizit durch
Überforderung der Pflegeperson, so gilt das Kriterium als erfüllt.
Dabei ist zu berücksichtigen, daß eine absehbar zeitlich befristete
Überforderungssituation der Pflegeperson u. U. durch
Kurzzeitpflege oder teilstationäre Pflege des Pflegebedürftigen
behoben werden kann. Soziale Isolation kann Verwahrlosungstendenzen
begünstigen. Anzeichen dafür können u. a. sein
• die Vernachlässigung der Körperpflege
• unregelmäßige und nicht ausreichende Einnahme von Mahlzeiten
• die Vernachlässigung des Haushaltes. Diese Situation kann
auftreten, obgleich die Durchführung der hierfür notwendigen
Verrichtungen vom körperlichen Funktionszustand her möglich wäre.
Eine Eigengefährdung kann vorliegen, wenn der Betroffene nicht oder
nicht rechtzeitig im Falle des eintretenden
akuten Hilfebedarfs Hilfe herbeiholen kann (z. B. bei
therapieresistenten Anfallsleiden). Eine Eigengefährdung kann
auch dann vorliegen, wenn der Betroffene hochgradig verwirrt oder
antriebsarm ist, den Realitätsbezug verloren hat, schwer depressiv
herabgestimmt ist oder Suizidtendenzen vorliegen. Eigengefährdung
kann mit Fremdgefährdung einhergehen. Insbesondere liegt
Fremdgefährdung vor, wenn der Antragsteller die Übersicht im Umgang
mit Strom, Gas und Wasser verloren hat. Für eine solche
Eigengefährdung müssen konkrete Hinweise vorliegen. Räumliche
Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die ein wesentliches Hindernis
für die häusliche Pflege darstellen können, sind z. B. die Lage von
Toilette und Bad außerhalb der Wohnung, die fehlende
Rollstuhlgängigkeit der Wohnung (z. B. infolge zu schmaler Türen
von Küche, Bad und WC). Liegt eine entsprechende Situation vor,
sollte zunächst geprüft werden, ob durch Maßnahmen zur Verbesserung
des individuellen häuslichen Wohnumfeldes die wesentlichen
Hindernisse für die ambulante Pflege zu beseitigen sind und damit
vollstationäre Pflege vermeidbar ist.
6.5 Liegen Hinweise auf folgende Ursachen der Pflegebedürftigkeit
vor? Liegen Hinweise dafür vor, daß die Pflegebedürftigkeit durch
Unfallfolgen, Berufserkrankungen oder
Versorgungsleiden hervorgerufen wurde, ist dies anzugeben.
6.6 Stimmt der unter 1.4 angegebene Pflegeaufwand mit dem
festgestellten Hilfebedarf überein?
Der Gutachter hat an dieser St