Pflegebedürftigkeits-Richtlinien
© Georg Vogel - CareHelix(aktualisiert am 18.01.99)
Pflegebedürftigkeits-
Richtlinien
- PflRi -
vom 07.11.94
Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die
Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der
Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der
Pflegebedürftigkeit (Pflegebedürftigkeits-Richtlinien - PflRi)
vom 07.11.19941, geändert durch Beschluß vom 21.12.19952
Der AOK-Bundesverband, der Bundesverband der Betriebskrankenkassen,
der IKK-Bundesverband, die See-Krankenkasse, der Bundesverband der
landwirtschaftlichen Krankenkassen,die Bundesknappschaft, der
Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. und der AEV -
Arbeiter-
Ersatzkassen-Verband e. V. handelnd als Spitzenverbände der
Pflegekassen haben unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der
Spitzenverbände der Krankenkassen, der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung, der Bundesverbände der Pflegeberufe und der
Behinderten, der Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien
Wohlfahrtspflege, der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen
Träger der Sozialhilfe, der Kommunalen Spitzenverbände auf
Bundesebene, der Bundesverbände privater Alten- und Pflegeheime
sowie der Verbände der privaten ambulanten Dienste aufgrund des §
17 SGB XI in Verbindung mit § 213 SGB V am 07.11.1994 sowie durch
Ergängzungsbeschluß am 21.12.1995 gemeinsam und einheitlich die
nachstehenden Richtlinien zur Abgrenzung der Merkmale der
Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufen sowie zum Verfahren der
Feststellung der Pflegebedürftigkeit
(Pflegebedürftigkeits-Richtlinien - PflRi) beschlossen.
1. Allgemeines
Die Richtlinien bestimmen die Merkmale der Pflegebedürftigkeit (§
14 SGB XI) und die Pflegestufen (§ 15 SGB XI) sowie das Verfahren
der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (§ 18 SGB XI). Sie gelten
unabhängig davon, ob im häuslichen oder stationären Bereich
gepflegt werden soll. Regelmäßig ist
die Begutachtung im häuslichen Bereich durchzuführen; dies schließt
eine Untersuchung im Krankenhaus oder in einer stationären
Rehabilitationseinrichtung im Rahmen der Begutachtung nicht aus.
Bei Versicherten, die Leistungen der vollstationären Pflege
beantragt haben und deren Wohnung bereits aufgelöst ist, gelten die
Besonderheiten unter Ziffer 6.
Die Richtlinien sind für die Pflegekassen (§ 46 SGB XI) sowie für
die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) verbindlich
(§§ 213, 282 SGB V). Regionale Abweichungen sind nicht zulässig.
Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern,
insbesondere hinsichtlich der Qualität der zu erbringenden
Leistungen, des Personalbedarfs der Pflegeeinrichtungen und der
Vergütung sind nicht Gegenstand dieser Richtlinien (vgl. Ziffer
4.1).
2. Ziele der Pflege
Pflegebedürftigkeit ist regelmäßig kein unveränderbarer Zustand,
sondern ein Prozeß, der durch präventive, therapeutische, bzw.
rehabilitative Maßnahmen und durch aktivierende Pflege beeinflußbar
ist. Die aktivierende Pflege soll gemeinsam mit den
Rehabilitationsmaßnahmen dem Pflegebedürftigen helfen, trotz seines
Hilfebedarfs eine möglichst weitgehende Selbständigkeit im
täglichen Leben zu fördern, zu erhalten bzw. wiederherzustellen.
Dabei ist insbesondere anzustreben,
- vorhandene Selbstversorgungsfähigkeiten zu erhalten und solche,
die verloren gegangen sind, zu reaktivieren,
- bei der Leistungserbringung die Kommunikation zu verbessern,
- daß geistig und seelisch Behinderte, psychisch Kranke und geistig
verwirrte Menschen sich in ihrer Umgebung und auch zeitlich
zurechtfinden. Pflegekasse, MDK, ambulante, teil- und
vollstationäre Pflegeeinrichtungen sowie Pflegepersonen sind
verpflichtet, geeignete Maßnahmen zur Erreichung dieser Ziele
vorzuschlagen, zu veranlassen oder auszuführen.
3. Merkmale der Pflegebedürftigkeit
3.1 Nach § 14 SGB XI sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer
körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung
für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen
im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für
mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe
bedürfen. Krankheiten oder Behinderungen in diesem Sinne sind
1. Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und
Bewegungsapparat,
2. Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
3. Störungen des zentralen Nervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis-
oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder
geistige Behinderungen.
3.2 Pflegebedürftigkeit auf Dauer liegt vor, wenn sich die
eingeschränkten oder nicht vorhandenen Fähigkeiten der
hilfebedürftigen Person zur Ausübung der genannten Verrichtungen
voraussichtlich innerhalb von sechs Monaten nach Eintritt der
Hilfebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI nicht (z.B. durch
rehabilitative Maßnahmen) wiederherstellen lassen.
Pflegebedürftigkeit auf Dauer ist auch gegeben, wenn der
Hilfebedarf nur deshalb nicht über sechs Monate hinausgeht, weil
die zu erwartende Lebensspanne voraussichtlich weniger als sechs
Monate beträgt.
3.3 Die Pflegebedürftigkeit muß darauf beruhen, daß die Fähigkeit,
bestimmte Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auszuüben,
eingeschränkt oder nicht vorhanden ist. Maßstab der Beurteilung der
Pflegebedürftigkeit sind daher ausschließlich die Fähigkeiten zur
Ausübung dieser Verrichtungen und nicht Art oder Schwere
vorliegender Erkrankungen (wie z.B. Krebs oder Aids) oder
Schädigungen (wie z.B. Taubheit, Blindheit, Lähmung).
Entscheidungen in einem anderen Sozialleistungsbereich über das
Vorliegen einer Behinderung (z.B. GdB) oder die Gewährung einer
Rente haben keine bindende Wirkung für die Pflegekasse und sagen
auch nichts aus über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit.
Pflegebedürftigkeit ist auch dann gegeben, wenn der
Pflegebedürftige die Verrichtung zwar motorisch ausüben, jedoch
deren Notwendigkeit nicht erkennen oder nicht in sinnvolles
zweckgerichtetes Handeln umsetzen kann (z.B. bei Antriebs- und
Gedächtnisstörungen, verminderter Orientierung in der Wohnung oder
Umgebung, bei Verwechseln oder Nichterkennen vertrauter Personen
sowie bei Störungen der
emotionalen Kontrolle).
3.4 Grundlage für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind
allein die im Gesetz genannten
gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf
des täglichen Lebens.
3.4.1 Verrichtungen in diesem Sinne sind
- im Bereich der Körperpflege
1. das Waschen,
2. das Duschen,
3. das Baden,
4. die Zahnpflege,
5. das Kämmen,
6. das Rasieren,
7. die Darm- oder Blasenentleerung
- im Bereich der Ernährung
8. das mundgerechte Zubereiten der Nahrung,
9. die Aufnahme der Nahrung
- im Bereich der Mobilität
10. Aufstehen und Zu-Bett-Gehen,
11. An- und Auskleiden,
12. Gehen,
13. Stehen,
14. Treppensteigen,
15. Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
- im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung
16. das Einkaufen,
17. das Kochen,
18. das Reinigen der Wohnung,
19. das Spülen,
20. das Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung,
21. das Beheizen.
3.4.2 Haarewaschen sowie das Schneiden von Finger- und Fußnägeln
sind regelmäßig keine täglich anfallenden Verrichtungen. Die
Zahnpflege (lfd. Nr. 4) umfaßt auch die Mundpflege. Das Rasieren
(lfd. Nr. 6) umfaßt auch die damit zusammenhängende Haut- und
Gesichtspflege. Zur mundgerechten Zubereitung und zur Aufnahme der
Nahrung (lfd. Nr. 8 und 9) gehören alle Tätigkeiten, die zur
unmittelbaren Vorbereitung dienen und die die Aufnahme von fester
oder flüssiger Nahrung ermöglichen, wie z.B.
- portions- und temperaturgerechte Vorgabe,
- Umgang mit Besteck.
Unter Gehen (lfd. Nr. 12) ist das Bewegen im Zusammenhang mit den
Verrichtungen im Bereich der Körperpflege, der Ernährung und der
hauswirtschaftlichen Versorgung zu verstehen. Auch Stehen und
Treppensteigen (lfd. Nr. 13 und 14) kommen nur im Zusammenhang mit
diesen Verrichtungen
in Betracht. Beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (lfd.
Nr. 15) sind nur solche Verrichtungen außerhalb der Wohnung bei der
Begutachtung zu berücksichtigen, die für die Aufrechterhaltung der
Lebensführung zu Hause unumgänglich sind und das persönliche
Erscheinen des
Pflegebedürftigen erfordern. Weiterer Hilfebedarf, z.B. bei
Spaziergängen oder Besuch von kulturellen Veranstaltungen, bleibt
unberücksichtigt. Das Einkaufen (lfd. Nr. 16) umfaßt z.B. auch
- den Überblick, welche Lebensmittel wo eingekauft werden müssen,
- Kenntnis des Wertes von Geldmünzen und Banknoten,
- Kenntnis der Genieß- bzw. Haltbarkeit von Lebensmitteln.
Zum Kochen (lfd. Nr. 17) gehört auch das Vor- und Zubereiten der
Bestandteile der Mahlzeiten. Das Reinigen der Wohnung (lfd. Nr. 18)
beschränkt sich auf den allgemein üblichen Lebensbereich. Der
Begriff Waschen der Wäsche und Kleidung (lfd. Nr. 20) umfaßt die
gesamte Pflege der Wäsche und Kleidung (z.B. Bügeln, Ausbessern).
Das Beheizen (lfd. Nr. 21) umfaßt auch die Beschaffung und
Entsorgung des Heizmaterials.
3.5 Die Hilfe muß in Form der
- Unterstützung bei den pflegerelevanten Verrichtungen des
täglichen Lebens,
- teilweisen oder vollständigen Übernahme dieser Verrichtungen,
- Beaufsichtigung der Ausführung dieser Verrichtungen oder der
Anleitung zur Selbstvornahme durch die Pflegeperson erforderlich
sein. Ziel der Hilfe ist soweit wie möglich die eigenständige
Übernahme der Verrichtungen durch die pflegebedürftige Person. Bei
der Beurteilung, ob und
gegebenenfalls in welcher Form Hilfe benötigt wird, ist das
häusliche und soziale Umfeld des Pflegebedürftigen zu
berücksichtigen. Ein Hilfebedarf kann nicht allein deshalb verneint
werden, weil sich der Pflegebedürftige tagsüber außerhalb der
Wohnung aufhält.
3.5.1 Unterstützung bedeutet, noch vorhandene Fähigkeiten bei den
Verrichtungen des täglichen Lebens zu erhalten und zu fördern sowie
dem Pflegebedürftigen zu helfen, verloren gegangene Fähigkeiten
wieder zu erlernen und nicht vorhandene zu entwickeln (aktivierende
Pflege). Zur Unterstützung gehört auch, den Pflegebedürftigen zur
richtigen Nutzung der ihm überlassenen Hilfsmittel anzuleiten. Zur
Unterstützung gehören ferner bei kranken oder behinderten Kindern
auch sonstige pflegerische Maßnahmen durch die Pflegeperson, wie
z.B. das Abklopfen bei Mukoviszidose-Kindern(pflegeunterstützende
Maßnahmen). Maßnahmen der Krankenbehandlung (§ 27 SGB V), der
medizinischen Rehabilitation (§ 11 Abs. 2 SGB V) oder der
Behandlungspflege (§ 37 SGB V) können bei der Feststellung des
Pflegebedarfs nicht berücksichtigt werden.
3.5.2 Teilweise oder vollständige Übernahme bedeutet, daß die
Pflegeperson den Teil der Verrichtungen des täglichen Lebens
übernimmt, den der Pflegebedürftige selbst nicht ausführen kann.
3.5.3 Beaufsichtigung und Anleitung zielen darauf, daß die
täglichen Verrichtungen in sinnvoller Weise vom Pflegebedürftigen
selbst durchgeführt werden. Beaufsichtigung oder Anleitung kommen
insbesondere bei geistig und seelisch Behinderten, psychisch
Kranken sowie geistig verwirrten
Menschen in Betracht. Beaufsichtigung und Anleitung richten sich
auch darauf,
- körperliche, psychische und geistige Fähigkeiten zu fördern und
zu erhalten (z.B. Orientierung zur eigenen Person und in der
Umgebung),
- Eigen- oder Fremdgefährdung zu vermeiden (z.B. durch
unsachgemäßen Umgang mit Strom, Wasser oder offenem Feuer),
- Ängste, Reizbarkeit oder Aggressionen abzubauen.
3.5.4 Nicht zum berücksichtigungsfähigen Hilfebedarf gehören
Maßnahmen
- zur Durchführung der beruflichen und sozialen
(gesellschaftlichen) Eingliederung,
- der medizinischen Rehabilitation,
- zur Förderung der Kommunikation.
4. Abgrenzung der Pflegestufen
4.1 Kriterien für die Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen sind
neben den genannten Voraussetzungen die Häufigkeit des Hilfebedarfs
und ein zeitlicher Mindestaufwand. Geringfügiger oder nur
kurzzeitig anfallender Hilfebedarf führt nicht zur Anerkennung
einer Pflegestufe. Dies gilt auch, wenn Hilfebedürftigkeit nur bei
der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht. Die Festlegung des
zeitlichen Mindestpflegeaufwandes in den einzelnen Pflegestufen
bedeutet keine Vorgabe für die personelle Besetzung von ambulanten,
teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen und läßt keine
Rückschlüsse hierauf zu.
4.1.1 Pflegestufe I - Erhebliche Pflegebedürftigkeit
Erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens
einmal täglich erforderlichen Hilfebedarf bei mindestens zwei
Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Körperpflege,
Ernährung oder Mobilität. Zusätzlich muß mehrfach in der Woche
Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der
wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Nachbar oder
eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für
alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere
seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der
Grundpflege, hauswirtschaftlichen Versorgung und
pflegeunterstützenden Maßnahmen (vgl. Ziffer 3.5.1) benötigt, muß
im
Tagesdurchschnitt mindestens eineinhalb Stunden betragen, wobei der
pflegerische Aufwand gegenüber dem hauswirtschaftlichen Aufwand im
Vordergrund stehen muß.
4.1.2 Pflegestufe II - Schwerpflegebedürftigkeit
Schwerpflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens dreimal
täglich zu verschiedenen Tageszeiten erforderlichen Hilfebedarf bei
der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität. Zusätzlich muß
mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung
benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein
Familienangehöriger, Nachbar oder eine andere nicht als Pflegekraft
ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgung des
Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit
erforderlichen Leistungen der Grundpflege, hauswirtschaftlichen
Versorgung und pflegeunterstützenden Maßnahmen (vgl. Ziffer 3.5.1)
benötigt, muß im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden
betragen, wobei der pflegerische Aufwand gegenüber dem
hauswirtschaftlichen Aufwand eindeutig das Übergewicht haben muß.
4.1.3 Pflegestufe III - Schwerstpflegebedürftigkeit
Schwerstpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß
ist, daß jederzeit eine Pflegeperson unmittelbar erreichbar sein
muß, weil der konkrete Hilfebedarf jederzeit gegeben ist und Tag
und Nacht anfällt (Rund-um-die-Uhr-Betreuung).
Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Nachbar
oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson
für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und
Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der
Grundpflege, hauswirtschaftlichen Versorgung und
pflegeunterstützenden Maßnahmen (vgl. Ziffer 3.5.1) benötigt, muß
im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen, wobei der
pflegerische Aufwand gegenüber
dem hauswirtschaftlichen Aufwand eindeutig das Übergewicht haben
muß.
4.2 Pflegebedürftige Kinder sind zur Feststellung des Hilfebedarfs
mit einem gesunden Kind gleichen Alters zu vergleichen. Maßgebend
für die Beurteilung des Hilfebedarfs bei einem Säugling oder
Kleinkind ist nicht der natürliche, altersbedingte Pflegeaufwand,
sondern nur der darüber hinausgehende Hilfebedarf. Bei kranken oder
behinderten Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf zu
berücksichtigen, der sich z. B. als Folge einer angeborenen
Erkrankung, einer intensivmedizinischen Behandlung oder einer
Operation im Bereich der Körperpflege, der Ernährung oder der
Mobilität ergibt und u. a. in häufigen Mahlzeiten oder zusätzlicher
Körperpflege bzw. Lagerungsmaßnahmen bestehen kann.
Im ersten Lebensjahr liegt Pflegebedürftigkeit nur ausnahmsweise
vor; die Feststellung bedarf einer besonderen Begründung.
4.3 Für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen des § 36 Abs. 4 SGB
XI bzw. des § 43 Abs. 2 SGB XI vorliegen, gelten die
Härtefallrichtlinien nach § 17 Abs. 1 Satz 3 SGB XI.
4.4 Wird vollstationäre Pflege beantragt, ist zusätzlich zu prüfen,
ob häusliche oder teilstationäre Pflege z.B. aufgrund des
Pflegeumfanges nicht möglich ist oder wegen der individuellen
Lebenssituation nicht in Betracht kommt. Vollstationäre Pflege kann
insbesondere erforderlich sein bei
- Fehlen einer Pflegeperson,
- fehlender Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen,
- drohender oder bereits eingetretener Überforderung der
Pflegepersonen
- drohender oder bereits eingetretener Verwahrlosung des
Pflegebedürftigen,
- Eigen- und Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen,
- räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine
häusliche Pflege ermöglichen, und durch Maßnahmen zur Verbesserung
des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI) nicht
verbessert werden können. Beantragt ein Schwerstpflegebedürftiger
vollstationäre Pflege, wird die Erforderlichkeit von
vollstationärer Pflege wegen Art, Häufigkeit und zeitlichem Umfang
des Hilfebedarfs unterstellt .
5. Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
5.1 Die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit sind bei der Pflegekasse
zu beantragen. Die Entscheidung über den Antrag trifft die
Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des
MDK. Die Feststellung, ob und ggf. in welchem Umfang
Pflegebedürftigkeit vorliegt, ist in angemessenen
abständen zu überprüfen.
5.2 Die Pflegekasse veranlaßt eine Prüfung durch den MDK, ob die
Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche
Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Dazu übergibt die
Pflegekasse nach Prüfung der versicherungsrechtlichen
Voraussetzungen dem MDK den Antrag und weitere für die Begutachtung
erforderliche Unterlagen über Vorerkrankungen, Klinikaufenthalte,
zur
Hilfsmittelversorgung, zum behandelnden Arzt und zur häuslichen
Krankenpflege nach § 37 SGB V.
5.3 Die Pflegekasse klärt über die Mitwirkungspflichten sowie die
Folgen fehlender Mitwirkung auf und fordert den Antragsteller auf,
dem MDK eine Einwilligung zur Einholung von Auskünften bei seinen
behandelnden Ärzten, den ihn betreuenden Pflegepersonen und den
Pflegeeinrichtungen zu erteilen.
5.4 Der MDK bezieht die behandelnden Ärzte des Versicherten,
insbesondere die Hausärzte, und die den Versicherten Pflegenden in
erforderlichem Umfang in die Vorbereitungen der Begutachtung ein,
um Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der
Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie zu Art, Umfang
und Dauer der Pflege (z.B. bei psychisch Kranken sowie geistig und
seelisch Behinderten evtl. vorhandene längerfristige Aufzeichnungen
über den Pflegeverlauf)einzuholen. Zusätzlich legen die
Pflegeeinrichtungen die für die Begutachtung erforderlichen
Unterlagen (insbesondere die Pflegedokumentation) vor und erteilen
die im Zusammenhang mit der Begutachtung erforderlichen Auskünfte.
5.5 Die Begutachtungen sind durch geschulte und qualifizierte
Gutachter durchzuführen. Sie erfolgen durch Ärzte, Pflegefachkräfte
und andere Fachkräfte, die der Medizinische Dienst für die
Bewältigung des laufenden Arbeitsanfalls vorhält. Der Medizinische
Dienst kann zur Bewältigung von Antragsspitzen und zu speziellen
gutachterlichen Fragestellungen Ärzte, Pflegefachkräfte oder andere
Fachkräfte bei der Erstellung des Gutachtens als externe Kräfte
beteiligen. Die Verantwortung für die Begutachtung trägt der
Medizinische Dienst auch dann, wenn externe Sachverständige
beteiligt waren. Als externe Kräfte sind vorrangig Mitarbeiter
anderer Gutachterdienste, insbesondere des öffentlichen
Gesundheitswesens und der Versorgungsverwaltung oder anderer
Sozialleistungsträger zu beauftragen. Sofern ausnahmsweise
niedergelassene Ärzte oder Pflegefachkräfte von Sozialstationen,
gewerblichen Pflegediensten sowie in der Pflege selbständig Tätige
als externe Kräfte beauftragt werden, ist sicherzustellen, daß
keine Interessenkollisionen entstehen. In allen Phasen des
gutachterlichen Verfahrens arbeiten die beteiligten Fachkräfte im
Einzelfall eng zusammen.
5.6 Der Medizinische Dienst entscheidet im Einzelfall unter
Berücksichtigung der ihm vorliegenden Unterlagen und des
Schwerpunktes der Begutachtung (Nr. 5.5), welche Gutachter den
Besuch im häuslichen Umfeld und/oder in der vollstationären
Pflegeeinrichtung, im Krankenhaus bzw. der
stationären Rehabilitationseinrichtung machen. Im ambulanten
Bereich ist es in der Regel ausreichend, daß der Hausbesuch von
einem Mitarbeiter durchgeführt wird. Die bei dem Besuch ermittelten
Tatsachen sind soweit erforderlich von den an der Begutachtung
beteiligten Mitarbeitern des Medizinischen Dienstes gemeinsam zu
werten und im Gutachten einvernehmlich festzuhalten.
5.7 Der MDK prüft im Einzelfall im Rahmen eines angekündigten
Besuchs,
- ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Rehabilitation oder andere
Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer
Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und
zumutbar sind,
- ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und
welche Stufe vorliegt. Ist dies aufgrund eindeutiger Aktenlage
festzustellen, kann eine Untersuchung im Wohnbereich des
Pflegebedürftigen oder in der vollstationären Pflegeeinrichtung,
der vollstationären Krankenhausbehandlung oder der stationären
Rehabilitationseinrichtung ausnahmsweise unterbleiben.
Erforderliche andere Feststellungen (z. B. zur pflegerischen
Versorgung, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder zur Verbesserung
des Wohnumfeldes) können dennoch einen Besuch erfordern.
5.8 Das Ergebnis seiner Prüfung teilt der MDK der Pflegekasse in
einem Gutachten mit, für das das als Anlage beigefügte Formular zu
verwenden ist. In dem Gutachten ist differenziert zu folgenden
Sachverhalten Stellung zu nehmen:
- Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und Beginn
der Pflegebedürftigkeit,
- Pflegestufe,
- Prüfung, ob und inwieweit ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand
vorliegt (§ 36 Abs. 4 SGB XI, § 43 Abs. 2 SGB XI; vgl.
Härtefallrichtlinien nach § 17 Abs. 1 Satz 3 SGB XI),
- Umfang der Pflegetätigkeit (§ 44 SGB XI, § 166 Abs. 2 SGB VI).
Beantragt der Versicherte vollstationäre Pflege, hat sich die
Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob vollstationäre Pflege
erforderlich ist.
5.9 Darüber hinaus hat der MDK in einem individuellen Pflegeplan
- Aussagen über die im Bereich der pflegerischen Leistungen und im
Einzelfall erforderlichen Hilfen,
- Aussagen über notwendige Hilfsmittel und technische Hilfen (§ 40
SGB XI),
- Vorschläge für Maßnahmen zur Rehabilitation,
- Vorschläge für Maßnahmen zur Prävention,
- Prognosen über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit,
- Aussagen über die sich im Einzelfall daraus ergebende
Notwendigkeit und die Zeitabstände von Wiederholungsbegutachtungen
zu machen. Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die
Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in
geeigneter Weise sichergestellt ist.
5.10 Die Pflegekasse teilt dem Versicherten ihre Entscheidung über
das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufe auf der
Grundlage der Begutachtung des MDK schriftlich mit.
6. Besonderheiten bei vollstationärer Pflege
6.1 Bei Versicherten, die Leistungen der vollstationären Pflege
beantragt haben und deren
Wohnung bereits aufgelöst ist, sind die Kriterien nach Ziffern
4.1.1 bis 4.1.3 Grundlage für die Feststellung der
Pflegebedürftigkeit. Dabei ist Maßstab für die Bemessung des
zeitlichen Mindestaufwandes in den einzelnen Pflegestufen eine
durchschnittliche häusliche Wohnsituation. Die Begutachtung im
vollstationären Bereich ist durch geeignete Gutachter
durchzuführen, die bereits über ausreichende Erfahrungen im
ambulanten Bereich verfügen.
6.2 Bei pflegebedürftigen Versicherten, die bereits vor dem
01.04.1996 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung leben, wird
die Notwendigkeit der vollstationären Pflege unterstellt.
7. Widerspruchsverfahren
Wird im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens nach Auffassung der
Pflegekasse eine erneute Begutachtung erforderlich, erhält der MDK
den Begutachtungsauftrag zusammen mit einer Kopie des
Widerspruchsschreibens. Aufgrund dieser Unterlagen hat zunächst der
Erstgutachter zu beurteilen, ob er aufgrund neuer Aspekte in seinem
Gutachten zu einem anderen Ergebnis kommt. Revidiert der
Erstgutachter seine Entscheidung nicht, ist das Zweitgutachten von
einem anderen Gutachter zu erstellen. Die zweite Begutachtung hat
ebenfalls in häuslicher Umgebung bzw. in der
vollstationären Pflegeeinrichtung stattzufinden, es sei denn, daß
in dem Erstgutachten die Pflegesituation (z.B. häusliche Umgebung)
ausreichend begutachtet wurde. Die Argumente zur
Entscheidungsfindung müssen in dem (erneuten) Gutachten
nachvollziehbar sein. Das Ergebnis ist der Pflegekasse mitzuteilen.
8. Wiederholungsbegutachtung
8.1 Die Pflegekasse veranlaßt eine erneute Begutachtung in
Anlehnung an die Empfehlung des MDK, es sei denn, der Pflegekasse
wird eine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation bekannt.
Ein Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege stellt
keine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation dar.
8.2 Beantragt der Pflegebedürftige eine Höherstufung bei bereits
vorliegender Anerkennung der Pflegebedürftigkeit, entspricht das
Verfahren dem bei einem Neuantrag.
8.3 Soweit die Pflegekasse, z. B. aufgrund des Pflegeeinsatzes nach
§ 37 Abs. 3 SGB XI, Hinweise erhält, daß die häusliche Pflege nicht
mehr in geeigneter Weise sichergestellt ist, kommt eine erneute
Begutachtung durch den MDK in Betracht.
9. Übergangsregelung für das Verfahren zur Feststellung der
Pflegebedürftigkeit im vollstationären Pflegebereich
9.1 Der MDK begutachtet einrichtungsweise zu einem mit dem Träger
vereinbarten Termin. Zur Vorbereitung übermittelt die
Pflegeeinrichtung dem für den Sitz des Heimes zuständigen MDK mit
Einwilligung der Versicherten die auf die jeweilige Pflegekasse
bezogenen Unterlagen der Versicherten auf der Grundlage der
gemeinsamen Empfehlung über das Verfahren zur Feststellung der
Pflegebedürftigkeit in vollstationären Pflegeeinrichtungen vom
27.11.1995. Bei Versicherten solcher Pflegekassen, die über einen
eigenen Medizinischen Dienst verfügen (Bundesknappschaft,
Bahn-Betriebskrankenkasse [ vormals Bundesbahn-BKK, Reichsbahn-BKK]
, Betriebskrankenkasse des Bundesverkehrsministeriums) erfolgt die
Übersendung direkt an die örtlich zuständige Dienststelle der
jeweiligen Pflegekasse. Die Unterlagen müssen mindestens folgende
Angaben enthalten:
- Name, Vorname und Geburtsdatum des Antragstellers,
- die durch Unterschrift bestätigte Einwilligung des
Antragstellers, daß dieser seine behandelnden Ärzte, die ihn
betreuenden Pflegepersonen und die Pflegeeinrichtungen von ihrer
Schweigepflicht entbindet, soweit diese Unterlagen und Auskünfte
für die Entscheidung über seinen Antrag auf Pflegeleistungen von
der Pflegekasse und dem Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung benötigt werden, sowie
- einen Hinweis darauf, daß mit der Unterschrift des Antragstellers
der Weiterleitung der Unterlagen durch die Pflegeeinrichtung an den
MDK zugestimmt wird.
9.2 Der MDK leitet die Unterlagen der Versicherten an die jeweils
zuständige Pflegekasse weiter. Diese prüft die
versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach § 33 SGB XI und gibt
ihre Feststellungen sowie weitere für die Begutachtung
erforderlichen Unterlagen (vgl. Ziffer 5.2) an den MDK.
Bereits vorab kann der MDK auf der Grundlage der ihm vorliegenden
Unterlagen die Begutachtung durchführen.
9.3 Der MDK und die Heimleitung verständigen sich im Vorfeld der
Begutachtung über die Möglichkeiten zur Schaffung einer ungestörten
Begutachtungssituation.
Anlage: Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß
SGB XI (siehe Bugutachtungs-RL)
- 1.6 Erstes Zwischenergebnis
Die Aufgabe der Qualitätssicherung für Dienstleistungen ehrenamtlich Pflegender, deren Pflegebedürftige Pflegegeld erhalten, wurde den beruflich Pflegenden übertragen. Das SGB XI fordert- die Beratung der (Pflegebedürftigen und) Pflegepersonen und
- die gezielte bedarfsgerechte Hilfestellung
medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse angeglichen werden muß, soll das Wissen und Können von Pflegepersonen stetig ausgebaut, vertieft und aktualisiert werden. Hieran wird von Pflegekräften gelegentlich Kritik geübt. So sehen einige in der Förderung ehrenamtlicher Pflege den Beleg, daß sich die Einstellung "pflegen kann doch jeder" noch immer in den Köpfen vieler befindet. Andere wieder stellen die Frage, warum sie sich selbst arbeitslos machen sollten. Beide Thesen sollen an dieser Stelle aufgegriffen werden. Daß nicht jeder pflegen kann, belegt nicht nur ein Blick in die Inhalte der Ausbildung zur Altenpflegerin, Kinderkrankenschwester und Krankenschwester (bzw. -pfleger). Das ehrenamtlich Pflegende aus Sicht des Gesetzgebers grundsätzlich und dauerhaft der Beratung und
Hilfestellung bedürfen, belegt der eben thematisierte § 37 SGB XI, der bezüglich der Pflegepflichteinsätze keinerlei Befreiungsmöglichkeiten enthält. Wie abwegig der Arbeitsplatzgedanke ist, belegen m. E. bereits folgende Rahmendaten:- Allgemein wird davon ausgegangen, daß der Personenkreis der Pflegebedürftigen in den nächsten Jahren wächst. So soll sich der Personenkreis derer, die auf Hilfe angewiesenen sind, bis zum Jahr 2010 um fast ein Viertel erhöhen, während die Zahl Pflegebedürftiger sogar noch stärker steigen soll.
- 100 Bürgern im Alter von 20 bis 64 Jahren sollen im Jahre 2010 bereits 31 Bürger gegenüberstehen, die 65 Jahre und älter sind; 1990 waren es nur 24 Bürger. Hinzu kommt, daß
Mio. Mehrpersonenhaushalten zusammen. Beachtlich ist im Grunde nicht nur das Anwachsen der Einpersonenhaushalte von 1994 auf 1995 um rund 2,4 %, sondern der Umstand, daß die
rund Hälfte der Mehrpersonenhaushalte zwei Haushaltsangehörige haben, so daß sich gut zwei Drittel der Haushalte aus ein bis zwei Personen zusammensetzen.- Ein weiterer Punkt ist die steigende Lebenserwartung, die inzwischen bei 79,3 (Frauen) bzw. 72,8 Jahren (Männer) liegt. Im Vergleich dazu hatten Neugeborene Anfang des Jahrhunderts
(Rückgang der Geburten von 1990 bis 1994 um rund 15 %). Auch wenn diese Entwicklung inzwischen erfreulicher ist müßte ein wachsender Personenkreis mit Hilfebedarf zwangsläufig
einem kleineren Kreis von Pflegekräften gegenüber stehen. Die Pflegekräfte dürften den Bedarf dann nur decken können, wenn sie entsprechend mehr Dienstleistungen erbringen.
· Hieraus wiederum könnte ein Finanzierungsproblem erwachsen, das nur durch deutlich geringeren Kosten für die Dienstleistungen vermeidbar wäre. Die vorhandenen Finanzmittel - einschließlich der Leistungen aus der Pflegeversicherung - sind schließlich begrenzt und dürften
selbst dann nicht im dafür erforderlichen Maße verfügbar gemacht werden können, wenn man dies gesellschaftlich oder politisch wollte.- Vergleichbare Ergebnisse dürften sich bereits dann einstellen, wenn viele Pflegebedürftige ihren (gesamten) Hilfebedarf durch Dienstleistungen beruflich Pflegender decken wollten. Es ist davon auszugehen, daß die Umkehr der heutigen Situation, in der knapp 75 % der Pflegebedürftigen das Pflegegeld und nur rund 25 % die Pflegesachleistungen in Anspruch nehmen, weder personell noch finanziell gemeistert werden kann. Zusammenfassend bleibt die Erkenntnis, daß die beruflichen Pflegenden ebenso auf die ehrenamtlich Pflegenden angewiesen sind, wie es umgekehrt der Fall ist. Bei der Förderung ehrenamtlicher Dienstleistungen und der Entwicklung einer neuen Kultur des Helfens handelt es sich nicht "nur" um einen gesetzlichen Auftrag. Die (rechtzeitige) Realisierung dieser Ziele ist gesellschaftlich unerläßlich, ist im Interesse aller und nicht nur derjenigen, die heute oder in Zukunft hilfebedürftig werden. Das SGB XI bezeichnet die pflegerische Versorgung der Bevölkerung auch aus diesem Blickwinkel heraus völlig zutreffend als gesamtgesellschaftliche Aufgabe.
- 2. Auftrag Beratung und Hilfestellung
Begrifflich wird unter Beratung die Vermittlung von Information und Kenntnissen verstanden, die den Einzelnen über seine Möglichkeiten, Rechte und Pflichten sowie über zweckmäßige Verhaltensweisen in bestimmten Situationen gezielt unterrichtet. Die Hilfestellung geht über den Ratschlag hinaus und umschreibt eine aktive Handlung. Das Anleiten und Unterstützen bei praktischen Aufgaben steht im Vordergrund. Durch eine Hilfestellung kann ein pflegerischer Rat beispielsweise praktisch vorgeführt und damit ergänzt oder untermauert werden. Als Hilfeleistung ist in erster Linie das "zur Hand gehen", nicht die selbständige Vorführung zu verstehen. Der Beratungsauftrag erstreckt sich insbesondere auf- die Möglichkeit oder Notwendigkeit zur Beantragung einer medizinische Rehabilitationsmaßnahmen oder einer Kur,
- die Möglichkeit des "Urlaubs von der Pflege" für die Pflegepersonen (sog. Urlaubs- oder Verhinderungspflege),
- den Einsatz von Pflegehilfsmitteln oder Hilfsmitteln,
- eine Anpassung des Wohnumfeldes,
- die dauerhafte oder auf einen gewissen Zeitraum beschränkte Inanspruchnahme der Kombinationsleistung,
- die dauerhafte oder befristete Inanspruchnahme von Tages- oder Nachtpflege,
- die Inanspruchnahme von Kurzzeitpflege für eine Übergangszeit nach einer stationären Behandlung oder in zeitlich begrenzten Krisensituationen,
- die Möglichkeit zur Teilnahme der bereits pflegenden oder der (evtl.) für einen künftigen Einsatz motivierten ehrenamtlichen Personen an Pflegekursen oder zur Inanspruchnahme individueller häuslicher Schulungen,
- Hinweise, wo z.B. eine Angehörigenberatung möglich ist, welche (speziellen) Selbsthilfegruppen sich wann und wo treffen, welche Formen der (altersgerechten) Freizeitgestaltung zur Verfügung stehen,
- die Motivation, die Überprüfung der Pflegestufe zu beantragen. Obwohl des Spektrum unübersichtlich groß erscheint, muß es doch abgedeckt werden. Jede Verschlechterung der Pflegesituation gilt es nach Möglichkeit zu vermeiden oder zumindest hinaus zu zögern.
- 2. 1 Möglichkeiten zur Rehabilitation nutzen
Jede Chance, den Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen zu verbessern, gilt es zu nutzen. Ist z.B. durch gezielte Rehabilitation des Pflegebedürftigen die Pflegesituation zu verbessern, werden auch die Aufgaben für die Pflegenden erleichtert. Das Ziel möglichst dauerhafter häuslicher Pflege rückt ist Stück näher, eine evtl. drohende Überforderung ehrenamtlich Pflegender wird vermieden. Zu berücksichtigen ist letztlich auch, daß nicht nur die Gefahr der Vereinsamung von Pflegebedürftigen entgegen zu wirken ist. Dies gilt ebenso für Pflegepersonen. Gesprächsmöglichkeiten sind beispielsweise fast überall vorhanden (zum Beispiel Selbsthilfegruppen, Bürgertreffs, Frauenkreise). Anzumerken ist, daß die Intervalle der Pflegepflichteinsätze im Gesetzgebungsverfahren zum PflegeVG mit der Begründung verlängert wurden, daß die Pflegebedürftigen, die mehr als die vorgeschriebenen
Pflichteinsätze benötigen, von der Kombinationsleistung (§ 38 SGB XI) Gebrauch machen sollten. Böswillige sprechen deshalb bei den Pflegepflichteinsätzen vom "Arbeitsbeschaffungsprogramm" für nicht ausgelastete Pflegedienste. Richtig ist, daß die beratende Pflegekraft auf die Inanspruchnahme der Sachleistungen hinwirken soll, wenn sie während des Pflegepflichteinsatzes feststellt, daß die gegenwärtige Situation verändert werden muß, weil sie der Pflegesituation nicht ausreichend Rechnung trägt. Der Hinweis in Gesetzgebungsverfahren gibt darüber hinaus auch einen Hinweis zur Intensität der Hilfestellung im Rahmen der Pflegepflichteinsätze. Soll zum Beispiel eine seit langem praktizierte, gewohnte Handlung geändert werden, so wird das(ggf. mehrfache) Vorführen und die praktische Übung richtigen Hebens oder Tragens kaum eine dauerhafte Änderung bewirken. Zwar soll mit den Pflegepflichteinsätzen regelmäßig auch die praktische Hilfestellung verbunden werden (und die Hilfestellung wäre beim nächsten Einsatz ggf. zu wiederholen). Das kontinuierliche Trainieren einzelner Hebe- und Tragetechniken, bis der Bewegungsablauf in "Fleisch und Blut" übergeht und die bisherige Gewohnheit zu ersetzen vermag, geht jedoch weit über die Inhalte dieser Einsätze hinaus. In diesen Situationen wäre den Pflegepersonen die Teilnahme an Pflegekursen anzuraten. Es sollte sich aber möglichst um spezielle Kurse handeln. Ansonsten ist eine individuelle häusliche Schulung die regelmäßig geeignetere Alternative. Darüber hinaus ist es möglich, den Pflegebedürftigen die Kombinationsleistung nahezulegen, damit die Pflegepersonen in den richtigen Bewegungsabläufen bei ihren täglichen Aufgaben praktisch nebenbei geschult und angeleitet werden können. In diesem Sinne wurde sogar in einigen Vergütungsvereinbarungen ausdrücklich klargestellt, daß auch bei der Beaufsichtigung von Hilfestellungen ehrenamtlich Pflegender die Vergütung (vollständig) abgerechnet werden darf.
- 2.2 Zweites Zwischenergebnis
Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung sind dauerhaft angelegt und unterstellen eine Zusammenarbeit von beruflich und ehrenamtlich Pflegenden. Das Spektrum qualitätssichernder Aufgaben umfaßt alle pflegerischen Aspekte und geht sogar darüber hinaus. Aus den Aufgaben zur Beratung und Hilfestellung ergeben sich eine Reihe von Anforderungen, auf die sich die Pflegekräfte, die mit diesen Aufgaben betraut werden, vorbereiten müssen. In der Praxis scheinen die Anforderungen gelegentlich unterschätzt zu werden. Deshalb folgender einleitender Hinweis: die Aufgabe der Beratung und Hilfestellung findet in der vertrauten Umgebung der Betroffenen statt. Die nicht selten zu beobachtende Zurückhaltung in der
Öffentlichkeit oder das schweigende Zuhören bei Gruppenveranstaltungen (obwohl eine Vertrauensbasis
geschaffen werden konnte) ist in der privaten Atmosphäre höchstens Anfangs festzustellen, wenn man sich noch gar nicht kennt.
- 3. Qualitätsanforderungen für beruflich Pflegende
Welche allgemeinen Anforderungen an Pflegekräfte zu stellen sind, ist im SGB XI an mehreren Stellen geregelt. So müssen die einzelnen Dienstleistungen immer- dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu entsprechen,
- hinsichtlich Art und Umfang am jeweils aktuell tatsächlichen Bedarf des Pflegebedürftigen ausgerichtet sein und
- inhaltlich und organisatorisch so gestaltet werden, daß sie eine humane, die Menschenwürde achtende, Pflege gewährleisten.
- 3.1 Aktivierende Pflege
Darüber hinaus sollen die Dienstleistungen den Pflegebedürftigen soweit möglich aktivieren, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten, verlorene zurückzugewinnen und noch nicht erworbene zu erlernen, ohne sein Selbstbestimmungsrecht einzuschränken. All dies sind auch Ziele, die es bei der Pflege durch ehrenamtlich Pflegende zu erreichen gilt. Im Laufe des Gesetzgebungsverfahren zum PflegeVG wurde übrigens die Begriffsbestimmung zu den Leistungsinhalten in § 11 SGB XI auf die aktivierende Pflege mit der Begründung ausgedehnt, daß sich die Versorgung nicht auf eine "Satt - und Sauber-Pflege" beschränkt, daher - so ausdrücklich in der Bundestags-Drucksache 12/5952, S. 19 - "der Hinweis auf die aktivierende, d.h. ganzheitliche Pflege". Pflegebedürftige sind also nach dem Willen des Gesetzgeber bei ihrer Pflege und Betreuung nicht nur aktiv einzubeziehen. Die Leistungen sind darüber hinaus inhaltlich und organisatorisch unter ganzheitlichen Gesichtspunkten zu planen und zu erbringen. Näheres zur Qualität und deren Sicherung haben Vereinigungen der Pflegeeinrichtungen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung
der kommunalen Spitzenverbände und die Spitzenverbände der Pflegekassen gemeinsam zu vereinbaren (QualiVE siehe "Recht").
- 3.2 Qualitätsvereinbarungen
Mit diesen Vereinbarungen wurde erstmals ein Mindest-Standard für pflegerische Dienstleistungen verbindlich festgeschrieben. Danach ist beim ersten Kontakt mit einem (möglichen) neuen Kunden der Pflegeprozeß unter ganzheitlichen Gesichtspunkten zu planen. Es ist festzustellen, welche Leistungen innerhalb des Pflegeprozesses durch den Pflegebedürftigen selbst, durch seine Angehörigen oder andere Pflegepersonen bzw. durch den Pflegedienst erbracht werden sollen und können. Ausdrücklich sind in die Planung alle Beteiligten einzubeziehen. Da eines der grundsätzlichen Ziele die partnerschaftliche Zusammenarbeit ist, muß die Pflegeplanung zwangsläufig im einvernehmlichen und offenen Dialog zwischen dem Pflegebedürftigen, seinen Pflegepersonen und dem Pflegedienst erarbeitet werden. In der Pflegeplanung selbst ist die auf diesem Wege ermittelte Arbeitsteilung zwischen den ehrenamtlich und beruflich Pflegenden aufzuführen. Hieraus ergibt sich, daß es eine der ersten Aufgaben des Pflegedienstes ist, auch die Leistungsfähigkeit der ehrenamtlichen Pflegepersonen zu beurteilen. Schließlich kann und darf die Planungsphase nicht abgeschlossen werden, wenn die Pflege des Bedürftigen im Ergebnis nicht sichergestellt oder insgesamt nicht gewährleistet werden könnte. Bliebe dieser Ansatz unbeachtet oder würde er vernachlässigt, könnten die Anforderungen der Qualitätsvereinbarung zur Prozeßqualität, die sich ja auf die Pflege- und Versorgungsabläufe insgesamt bezieht, nicht erfüllt werden. Natürlich muß bei der Planung aufgrund der Erkenntnisse des Erstbesuchs von einigen Annahmen und Einschätzungen ausgegangen werden. Folgerichtig wird in der Vereinbarung vorgesehen, daß die Pflegeplanung kontinuierlich der - tatsächlichen - Entwicklung des Pflegeprozesses angepaßt werden muß. Auch bei dieser Fortschreibung ist der Dialog zwischen allen Beteiligten vorgesehen. Wörtlich heißt es in der Vereinbarung: "Zwischen den an der Pflege Beteiligten soll ein regelmäßiger Informationsaustausch stattfinden." So wird die Qualität der Pflege durch Ehrenamtliche generell zum Gegenstand des Pflegeprozesse und damit zum Beurteilungskriterium hinsichtlich der pflegerischen Versorgung des Bedürftigen insgesamt. Erneut wird die hohe Verantwortung der beruflich Pflegenden erkennbar. Es wird deutlich, welche hohe Anforderungen an die Pflegekräfte gestellt werden, die den Hilfebedarf und die Ressourcen des Bedürftigen sowie die Möglichkeiten zur Mitwirkung Ehrenamtlicher beurteilen sollen. Beim ersten Kontakt mit einem Interessenten sind schließlich regelmäßig nur die Dinge bekannt, die vom Pflegebedürftigen, den anwesenden Angehörigen und Pflegepersonen geäußert und die durch aufmerksame Beobachtung sowie geschickte Fragestellung erkannt werden (können). Der Informationssammlung kommt also entscheidende Bedeutung zu. Im Forschungsbericht zur Bedeutung des Pflegeplans wird vom Agnes Karll Institut für Pflegeforschung vorgeschlagen, die Erhebung der relevanten Informationen mit der Frage zu beginnen, wie der Patient und seine persönlichen Bezugspersonen die Pflegebedürftigkeit im aktuellen Lebenszusammenhang empfinden. Folgende Daten sollen im Anschluß an diese Frage zusammengetragen und anschließend in einer entsprechend geeigneten Dokumentationsunterlage erfaßt werden:- Befähigung zur Kommunikation
- Orientierung, Gedächtnis, Konzentration
- Fähigkeit des Patienten bei ärztlichen oder pflegerischen Maßnahmen mitzuarbeiten
- Vitalfunktionen
- Schmerzen
- Mobilität
- An- und Auskleiden
- Körperpflege
- Ausscheidungen Urin/Stuhl, weitere Ausscheidungen
- Essen und Trinken
- Ruhen/Schlafen
- Aktivitäten/Beschäftigung
- Soziale Beziehungen/Kontakte/Gesprächsbedarf
- Befinden/Emotionalität
- Wohn- und Lebensbereich
- Hauswirtschaftliche Versorgung
- Pflegerische Vorerfahrungen und Möglichkeiten der Bezugspersonen
- Anleitungs- und Informationsbedarf der Bezugspersonen
- Wünsche und Erwartungen des Patienten/der Bezugspersonen an den ambulanten Pflegedienst bzw. an die stationäre Pflegeeinrichtung
- Möglichkeiten des Patienten zur Selbstbestimmung der eigenen Lebenssituation
- Weitere Informationen (z.B. wichtige biographische Informationen, Sexualität, religiöse/weltanschauliche Bedürfnisse, gewünschte Kontakte, Besuchsdienste)Obwohl der Katalog natürlich in erster Linie auf die Situation des Pflegebedürftigen ausgerichtet ist, verdeutlichen die einzelnen Fragen gleichzeitig, wie wichtig die Anwesenheit der Pflegepersonen ist. Fast alle Fragen zum Hilfebedarf beantworten nicht nur Fragen zu den Wünschen und Vorstellungen des Bedürftigen, sie helfen gleichzeitig, Mitwirkungsmöglichkeiten bzw. -bereitschaft von Pflegepersonen einzuschätzen und deren Wissensstand bis hin zu Sorgen oder etwaigen Ängsten kennen zu lernen. Aus diesem Blickwinkel verdeutlicht der Katalog sehr anschaulich, welch intensive Zusammenarbeit zwischen beruflich und ehrenamtlich Pflegenden von der Pflegeforschung für erforderlich gehalten wird. Dies spiegelt auch die Erkenntnis aus der Praxis wider, daß wichtige Information häufig nur von den Bezugspersonen zu erhalten sind. Die Pflegeplanung ist nicht nur fortzuschreiben. Die Ergebnisse des Pflegeprozesses und die sich aus der Planung ergebenden Ziele sind regelmäßig zu überprüfen. Auch das regelmäßige Hinterfragen der erreichten Ergebnisse ist mit den an der Pflege Beteiligten, also auch mit den ehrenamtlich Pflegenden, zu erörtern. Zu berücksichtigen ist ausdrücklich die Pflegebereitschaft von Angehörigen und anderen Pflegepersonen, was im übrigen sogar zu dokumentieren ist. Nicht nur die Qualitätsvereinbarung fordert die Zusammenarbeit mit ehrenamtlich Pflegenden. Auch in den Muster-Rahmenempfehlungen zur ambulanten pflegerischen Versorgung heißt es, daß im Rahmen der Pflege Angehörige und weitere Bezugspersonen zu beraten sowie anzuleiten sind. In den bereits abgeschlossenen Rahmenverträgen (beispielsweise für die Länder Baden-Württemberg, Nordrhein-Westfalen und Sachsen) findet man die Aussage wieder.
- 3.3 Drittes Zwischenergebnis
Die Aufgabe der Qualitätssicherung für Dienstleistungen ehrenamtlich Pflegender, deren Pflegebedürftige Pflegesachleistungen abrufen, wurde ebenfalls den beruflich Pflegenden übertragen. Sowohl das SGB XI als auch die ergänzenden Vereinbarungen fordern- die Beratung der (Pflegebedürftigen und) Pflegepersonen,
- die gezielte Hilfestellung bei Bedarf und
- die kontinuierliche Zusammenarbeit zwischen den beruflich und ehrenamtlich Pflegenden vorsehen. Die Aufgaben können zwangsläufig nur erfüllt werden, wenn die beruflich Pflegenden das Leistungsvermögen der einzelnen Pflegeperson einschätzen und beurteilen. Erst das Wissen über die Art und Weise der ehrenamtlichen Hilfeleistung sowie deren Qualität setzt den beruflichen Pflegenden in die Lage, den Auftrag gegenüber den Pflegepersonen in die Tat umzusetzen.
- 4. Die Qualität der Pflege Ehrenamtlicher ist auch bei Abwesenheit
gewährleisten
Die beruflich Pflegenden sind üblicherweise nur für eine kurze Zeit am Tag anwesend. Es darf nicht übersehen werden, daß der Pflegebedürftige in der übrigen Zeit häufig auch auf die Hilfe Dritter angewiesen ist. Damit hängen die Ergebnisse des Pflegeprozesses direkt vom Einsatz, von der Motivation und den Leistungen der ehrenamtlich Pflegenden ab. Aus dieser Erkenntnis heraus ist die Forderung aufzustellen, daß die Fähigkeit zur Motivation bei den beruflich Pflegenden vorhanden sein muß. Dies geht zwangsläufig mit einem Mindestmaß an pädagogischen und psychosozialen Kompetenzen einher, denn trotz des häufig kurzen Kontaktes müssen die Möglichkeiten realistisch eingeschätzt, Überforderungen rechtzeitig erkannt werden.
- 4.1 Besonderheiten bei stationärer Pflege?
Die bisherigen Ausführungen gelten für die Pflegekräfte, die in der ambulanten Pflege tätig sind. Auch im Bereich der teil- oder vollstationären Pflege enthalten die Qualitätsvereinbarungen Regelungen, mit denen die Qualität ehrenamtlicher Pflege gesichert werden soll. So heißt es in den Grundsätzen für teilstationäre Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege ausdrücklich, daß Pflegekräfte insbesondere zur Aufrechterhaltung der häuslichen Pflege beitragen sowie die pflegenden Angehörigen unterstützen und entlasten sollen. Auch hier sind neben den Pflegebedürftigen die Angehörigen und andere an der Pflege Beteiligte einzubeziehen, ist - wie in der häuslichen Pflege - mit der Pflegeplanung festzustellen, welche
Leistungen die an der Pflege Beteiligten jeweils erbringen, sind die erreichten Ergebnisse gemeinsam zu erörtern und zu dokumentieren. Darüber hinaus wird zusätzlich noch herausgestellt, daß im Rahmen der pflegerischen Versorgung
Angehörige von der Pflegeeinrichtung beraten werden. All dies gilt auch für die Einrichtungen der Kurzzeitpflege. Zusätzlich wird festgehalten, daß der individuelle Pflegeprozeß regelmäßig darauf auszurichten ist, einen erneuten stationären Aufenthalt zu vermeiden und den Übergang in die häusliche Pflege zu ermöglichen. In der Qualitätsvereinbarung für die Pflegeheime ist der Grundsatz verankert, die Rückkehr in eine eigene Häuslichkeit zu fördern, soweit es die individuelle Pflegesituation und das soziale Umfeld zulassen. Auch dieses Ziel läßt sich nur verwirklichen, wenn die Pflegekräfte im Rahmen der
stationären Pflege die Pflegepersonen kennenlernen und deren Leistungsfähigkeit einschätzen (können). Hinsichtlich der Pflegeplanung und der kontinuierlichen Überprüfung der erreichten Ergebnisse ist das Vorgehen im Grunde mit den schon angesprochenen Vereinbarungen vergleichbar. Auch hier sind die Angehörigen sowie andere an der Pflege Beteiligte bei der Pflegeplanung einzubinden und ist der Kontakt des Bewohners zu ihm Nahestehenden zu fördern. Bei der Prüfung der Ergebnisqualität sind nahestehende Personen jedoch nur auf Wunsch des Pflegebedürftigen zu beteiligen.
- 4.2 Viertes Zwischenergebnis
Die Aufgaben zur Sicherung der Qualität ehrenamtlicher Pflege sind grundsätzlich für alle beruflich Pflegenden gleich. Es ist nicht danach zu differenzieren, ob- ambulant oder stationär gepflegt wird,
- die Pflegekraft in einer ambulanten oder einer stationären Pflegeeinrichtung tätig ist,
- der Pflegebedürftige Pflegegeld bezieht oder Pflegesachleistungen in Anspruch nimmt.
- 5. Stichwort Pflegekurse
Neben den Aufgaben zur Beratung und Hilfestellung sieht das SGB XI Pflegekurse für ehrenamtlich Pflegende vor. Die Kurse bilden eine weitere wichtige Säule zur Sicherung der Qualität ehrenamtlicher Pflege. Die Kurse sollen von einer Pflegekassen selbst, von mehreren Pflegekassen gemeinsam oder durch geeignete und gesondert beauftragte Einrichtungen allen interessierten Personen angeboten werden. Die Pflegekassen haben mit der Durchführung in der Regel bestimmte Pflegedienste beauftragt. Pflegekurse, die sich mit der Pflege im Allgemeinen beschäftigen, sind inzwischen
flächendeckend verfügbar. Das Angebot an speziellen Kursen, die sich einzelnen Pflegethemen widmen, scheint kontinuierlich zuzunehmen. Aus den gesetzlichen Zielvorstellungen, dem Sinn und Zweck der Vorschrift und unter Berücksichtigung der bekannt gewordenen Vereinbarungen zwischen Pflegekassen und Pflegediensten sind folgende qualitätssichernde Aspekte beachtlich: Die Kurse werden für diejenigen, die an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessiert sind, kostenfrei angeboten. Ehrenamtlich in diesem Sinne ist jedwede Pflege, die nicht mit dem Ziel der Einkommensmehrung ausgeübt wird. Die Vorschrift erfaßt nicht nur die Personen, die bereits einen Bedürftigen pflegen. Sie verpflichtet die Pflegekassen letztlich, alle diejenigen zu schulen, die sich mit dem Gedanken beschäftigen, künftig evtl. jemanden ehrenamtlich pflegen zu wollen. Ob die Person das dann zu irgend einem Zeitpunkt dann auch in die Tat umsetzt, ist ohne Bedeutung. Eine Maßnahme der Qualifizierung beruflich Pflegender ist ein Pflegekurs allerdings nicht.
- 5.1 Ziele und Inhalte
Mit den Kursen soll das soziale Engagement im Bereich der Pflege gefördert und gestärkt werden. Diese Aufgabe wird im Gesetz an erster Stelle genannt, so daß ihr der höchste Stellenwert beizumessen ist. Über die Kursangebote sollen die vorhandenen Ressourcen also sowohl hinsichtlich der Bereitschaft es Einzelnen als auch hinsichtlich der für die ehrenamtlichen Pflege verfügbaren Personen insgesamt
ausgebaut werden. Mit Hilfe der Pflegekurse sollen den(künftigen) Pflegepersonen die (möglichen)
Aufgaben- der Pflege und Betreuung erleichtert,
- soll die Qualität der individuellen Hilfeleistungen verbessert,
- sollen die pflegebedingten körperlichen und seelischen Belastungen reduziert werden. Obwohl die gesetzliche Vorgabe bereits als umfassend anzusehen ist, hebt sie zusätzlich noch hervor, daß die Kurse die Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der Pflege vermitteln bzw. vertiefen sollen. Hier wird der ganzheitliche pflegerische Ansatz der Norm erkennbar. Aus den Materialien zum PflegeVG lassen sich weitere Hinweise entnehmen. So gilt es, möglicherweise vorhandene Versagensängste abzubauen. Ferner soll die gezielte Information über vorhandene Rehabilitationsmaßnahmen und nutzbare (Pflege-) Hilfsmittel sowie der Erfahrungsaustausch unter den ehrenamtlich Pflegenden Gegenstand von Kursen sein.
- die Pflege bei besonderen Krankheitsbildern, wie zum Beispiel nach Schlaganfall, HIV-Infektion oder für Stomaträger,
- die Pflege von psychisch Kranken oder geistig Behinderten, oder zum Beispiel speziell für die Pflege dementer Personen und Alzheimerpatienten,
- die Pflege in besonderen Stadien einer Erkrankung, wie zum Beispiel im Endstadium von Krebsoder Aids-Erkrankungen oder bei Begleitung Sterbender,
- besondere Pflegetechniken, wie zum Beispiel Kinästhetik, Pflege nach den Konzepten von Bobath oder Voitja,
- besondere Problemlagen ehrenamtlich Pflegender, wie zum Beispiel der Abbau von Burn-out- Symtomen, zur geistig-seelischen Unterstützung und als Anstoß zur Bildung von Selbsthilfegruppen; Auch das Alter der Pflegebedürftigen kann die Durchführung eines besonderen Pflegekurses erforderlich machen. Es ist ohne weiteres nachvollziehbar, daß sich die Pflege eines älteren Patienten nach Herzinfarkt deutlich von der eines Kindes unterscheidet, das an Mukoviszidose erkrankt ist.
- 5.2 Häusliche Schulungen
Pflegekurse sind regelmäßig Gruppenveranstaltungen, die mit den erforderlichen Materialien (Pflegebetten usw.) an entsprechend geeigneten Orten, zum Beispiel in den Räumen des beauftragten Pflegedienstes oder bei der ausrichtenden Pflegekasse, durchgeführt werden können.
Eine Schulung ist alternativ auch in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen zulässig. Dies ist im Gesetz ausdrücklich vorgesehen und wäre nach den Materialien zum PflegeVG beispielsweise dann anzubieten, wenn im Einzelfall die Unterweisung im Gebrauch von Pflegehilfsmitteln oder in eine bestimmte Pflegetätigkeit notwendig ist. Ist eine Schulung notwendig, so wird die individuelle Form im häuslichen Bereich regelmäßig als erfolgversprechender einzustufen sein. Schließlich können die Bedürfnisse einzelner Pflegepersonen gezielt und intensiv aufgegriffen werden. Zudem kann in der gewohnten Umgebung mit den verfügbaren Hilfsmitteln und anhand der tatsächlichen Gegebenheiten trainiert werden. Vorteile gegenüber den Pflegekursen, die häufig unterschätzt werden. Gelingt es darüber hinaus, den Pflegebedürftigen auch in die praktischen Übungen einzubinden, sind die Bedingungen für dauerhafte Veränderungen ausgesprochen günstig.
- 5.3 Abgrenzung zum Pflegepflichteinsatz
Auch die häusliche Schulung ist für die Teilnehmer kostenfrei. Hier entsteht allerdings ein Spannungsfeld zu den sogenannten Pflegepflichteinsätzen, für die der Pflegebedürftige ja bislang noch (vgl. Gesetzesantrag des Bundeslandes Hessen; eingearbeitet unter "Gesetzestext" in der Rubrik "Recht") bis zu 30 DM bzw. 50 DM zu entrichten hat. Da eine gute häusliche Schulung immer auch die Inhalte der Pflichteinsätze abdeckt, ist die Durchführung beider Maßnahmen kurz nach einander weder sinnvoll noch zweckmäßig. Nach einer (notwendigen) individuellen Schulung sollte im entsprechenden Viertel- bzw. Halbjahr kein zusätzlicher Pflegepflichteinsatz nachgewiesen werden müssen. Durch die bereits angesprochene (Hessen-) Initiative würde diesem Spannungsfeld die Brisanz genommen.
- 5.4 Anforderungen an die schulende Kräfte
Soweit erkennbar können die Schulungsmaßnahmen nach den Vereinbarungen zwischen Kassen und Diensten nur von Pflegefachkräften durchgeführt werden, die sich dafür entsprechend qualifiziert haben.
Die Pflegekräfte müssen nicht nur- den jeweils aktuellen allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse kennen,
- über Wissen zu den rechtlichen ergebenden Möglichkeiten und Alternativen, insbesondere bezüglich der Entlastung der Pflegepersonen, verfügen,
- über haftungs - und datenschutzrechtliche Fragen informiert sein. Sie müssen insbesondere auch in der Lage sein, sich abzeichnende Überforderungen bei Pflegebedürftigen und Pflegepersonen zu erkennen. Dies wird regelmäßig nur dann zu gewährleisten sein, wenn die Kräfte in besonderer Weise auf die Aufgabe vorbereitet und besonders geschult wurden. In der Literatur wird zusätzlich eine langjährige Erfahrungen in der Angehörigenarbeit gefordert; dies ist sicherlich sehr hilfreich. Aus den praktischen Erfahrungen heraus scheint es noch wesentlich wichtiger zu sein, daß die schulenden und beratenden Kräfte die alltäglichen Probleme in der häuslichen Pflege auch aus eigener Anschauung heraus gut kennen. Diese Anforderung ist zumindest für die Kräfte zu stellen, die die individuellen häuslichen Schulungen durchführen. Aufgrund der Rahmenbedingungen ist hier eine noch weitergehende Qualifikation zu fordern. Da dieser personenbezogene Pflegekurs "im privaten Lebensbereich" der Betroffenen und regelmäßig unter Beteiligung des Pflegebedürftigen stattfinden soll, unterscheidet sich die Intensität der Schulung deutlich von der einer Gruppenveranstaltung "auf neutralem Boden". Die grundsätzlich sehr individuellen Fragestellungen erstrecken sich nicht nur auf Fragen
- · der speziellen Lagerung und den Umgang mit Lagerungshilfen
- · zu verschiedenen Bedarfslagen im hauswirtschaftlichen Bereich
- · zum kommunikativen Bedarf bei drohender Vereinsamung bzw. besonderen psychischen Situationen
- · zum Hilfebedarf bei Orientierungsproblemen
- · zur Krankheits- und Pflegeverlaufsdokumentation und
- · auf Fragen der besonderen (Pflege-) Hilfsmittelausstattung.
- · Auseinandersetzungen mit dem Spannungsverhältnis zwischen der Pflegeperson und dem Pflegebedürftigen, insbesondere dann, wenn es um die Veränderung liebgewonnener, aber für die Gesundheit der Beteiligten abträglicher Verhaltensweisen geht,
- · psycho-physische Belastung und Frustation der Betroffenen, die sich aus der täglichen Pflegesituation und den (jahrelangen) Verzicht auf vielerlei Dinge (persönliche Freiheit, Freizeit, Urlaub, ...) aufgestaut hat, aufgefangen und ausgehalten werden muß. Deshalb müssen diese Fachkräfte in ganz besonderem Maße über pädagogische und psychosoziale Kompetenzen verfügen.
- 5.5 Dauer der Kurse
Die inzwischen bekannt gewordenen Rahmenvereinbarungen und die ihnen zu Grunde liegenden Kursbeschreibungen bzw. Curricula unterscheiden sich teilweise erheblich. So wurden nicht nur unterschiedliche Unterrichtszeiten (45 bis 60 Minuten), sondern auch deutlich von einander
abweichende Unterrichtseinheiten (10, 12 oder z.B. 15 Doppelstunden) vereinbart. Hierauf braucht an dieser Stelle nicht näher eingegangen zu werden. Zeitlich muß sich der einzelne Kurs an den individuellen Wünschen und Problemen der Teilnehmer sowie deren Möglichkeiten orientieren. Dies gilt für häusliche Schulungen in gleicher Weise. Spätestens dann, wenn die Ressourcen der Teilnehmer erschöpft sind, ist die Unterweisung zu beenden. Dann allerdings muß sie zu einem späteren Zeitpunkt fortgesetzt werden. Da das Gesetz beim Anspruch auf Kurse bzw. individuelle Schulungen auf die Notwendigkeiten abstellt und keine weitere Begrenzung enthält, ist dies realisierbar. Bei den Planungen ist ferner zu berücksichtigen, daß Pflegepersonen, die bereits seit einiger Zeit ihre Dienstleistungen erbringen, das Verhalten nicht nach einer einmaligen Schulung umstellen (können). Insbesondere die praktische Übungsteile werden deshalb entsprechend wiederholt und der Erfolg der Schulung hinterfragt werden müssen. Dies gilt natürlich für alle Problemfelder, die ja auch in der Person des Pflegebedürftigen liegen können. Zusammenfassend ist festzustellen, daß die Pflegekurse und in noch größerem Maße die individuellen häuslichen Schulungen - bei denen die Pflegebedürftigen soweit möglich einbezogen werden - eine große Chance zur Verbesserung der Qualität ehrenamtlichen häuslicher Pflege bieten, wobei sie- · den zielgruppenspezifischen Bedarfslagen,
- · die pflegerelevanter Kompetenzen vermitteln und
- · insbesondere den psychosozialen Bedürfnisse der Pflegepersonen gerecht werden müssen.
- 5.6 Fünftes Zwischenergebnis
Pflegekurse und individuelle häusliche Schulungen vervollständigen die Maßnahmen zur Qualitätssicherung ehrenamtlicher Pflege.
- 6. Zusammenfassendes Fazit
Es ist Aufgabe der beruflich Pflegenden die ehrenamtlich Pflegenden zur sachgerechten Durchführung der individuell erforderlichen Dienstleistungen so zu qualifizieren, daß die Pflege insgesamt in geeigneter Weise durchgeführt wird bzw. werden kann.
- 7. Allgemeine Ansatzpunkte und Ideen für Konzepte zur Qualifikation
der Pflegekräfte
Die gezielte Vorbereitung auf diese Aufgaben ist unerläßlich. Es gibt eine ganze Palette von Ansatzpunkten, die dafür erforderlichen Aus- und Fortbildungsmaßnahmen zu konzipieren. Gelegentlich entsteht der Eindruck, daß die Rahmenbedingungen, mit denen die beruflich Pflegenden konfrontiert werden, schon bei den Konzeptionen stärker in den Vordergrund gerückt werden sollten. Aus diesem
Grunde nun ein paar Gedanken, die so (lediglich) in die Diskussion eingebracht werden sollen:
- 7.1 Schwerbehinderte
1995 gab es in Deutschland rund 6,5 Millionen Schwerbehinderte (Personen mit einem Grad der
Behinderung von wenigstens 50 %). Etwas mehr als die Hälfte war mindestens 65 Jahre alt, etwa 25 % gehörten der Altersgruppe der 55- bis 64jährigen an. Bei gut 84 % war eine allgemeine Krankheit oder ein Impfschaden die Ursache für die im Laufe des Lebens erworbene Behinderung. Nur rund 5 % waren seit Geburt behindert. Einschränkungen des Bewegungsapparates sind sehr stark verbreitet und bildeten
1993 schon mit 22,7 % die Hauptdiagnose, in rund 66 % die Nebendiagnose bei den Erkrankungen.
- 7.2 Häufige Krankheiten
Für das Jahr 1995 wurde folgende statistische Verteilung der häufigen Krankheiten veröffentlicht:
- 31,2 % Muskel- und Skelettkrankheiten,
- 17, 2 % Atemwegserkrankungen,
- 12,7 % Verletzungen, Vergiftungen,
- 8,1 % Verdauungserkrankungen,
- 7,7 % Herz-, Kreislauferkrankungen
Hiernach müssen z. B. Einschränkungen des Bewegungsapparates in der täglichen Praxis häufig die Ursache für einen Hilfebedarf sein.
- 7.3 Todesursachen
Eine weitere Informationsquelle bilden die Todesursachen. 90 % aller Todesursachen waren auf chronische Erkrankungen zurück zu führen.73 % aller Todesfälle lassen sich in Deutschland auf
Erkrankungen des Herz-/Kreislauf-Systems und bösartige Neubildungen zurückführen. 1991 starben rund 48 % aufgrund von Herz-/Kreislauferkrankungen, 24 % wegen Krebserkrankungen und 6 % wegen der Erkrankung der Atmungsorgane. Aus diesen statistischen Zahlen lassen sich pflegefachliche Aspekte ableiten, die - ergänzt um Erkenntnisse der Pflegewissenschaft - zur Strukturierung der Konzepte herangezogen werden können.
- 7.4 Risikofaktoren
Berücksichtigt man ferner, daß in der Bundesrepublik neben Übergewicht und Rauchen der Mangel an Bewegung zu den großen Risiken zählt, wird - um bei dem oben aufgegriffenen Beispiel zu bleiben - dem Bereich "Bewegung" (Mobilität) bei den Beratungen, Hilfestellungen und Schulungen ein entsprechend hohe Bedeutung gegeben werden müssen. Eine Forderung wäre deshalb, der Lehre von der bewußten Bewegung des Körpers (Kinästhetik) stärkeres Gewicht zu verleihen. Bekannt ist auch, daß die Wahrscheinlichkeit an Diabetes mellitus zu erkranken, mit dem Alter zunimmt. Auch hieraus resultiert ein bestimmbarer pflegerischer Hilfebedarf, dem Rechnung getragen werden kann. Hier das Wissen auszubauen und zu vertiefen, schützt nicht nur die beruflich Pflegenden, sondern könnte sich als Garant für eine möglichst langfristige Unterstützung ehrenamtlich Pflegender erweisen. Darüber hinaus könnte z.B. darüber nachgedacht werden, welche Maßnahmen hilfreich sind, um die Folgen von Haushaltsunfällen gezielter anzugehen.
- 7.5 Unfälle
1995 starben insgesamt 5339 Bundesbürger durch Unfälle im Haushalt, die 65 Jahre und älter waren (von insgesamt 6728!). Die häufigste Todesursache waren mit 90,9 % Stürze (von insgesamt 5554, was rund 83 % aller tödlichen Unfälle im Haushalt entspricht). Ursachen waren häufig das Ausgleiten, Stolpern oder Straucheln auf gleicher Ebene und beim Treppensteigen. Aber auch der Sturz aus dem Bett war nicht selten die Todesursache. Dies zeigt die Notwendigkeit von Veränderungen im häuslichen Umfeld auf. Hier könnte in Zusammenarbeit mit den Pflegekassen und insbesondere auf das Wissen und die Erfahrungen der Unfallversicherungsträger aufbauend, wirksame Hilfe vermittelt werden, um z. B. im Rahmen der Pflegepflichteinsätze für Abhilfe zu sorgen.
- 8. Weitere Anhaltspunkte
Diese Anhaltspunkte allein reichen jedoch nicht aus, um den beruflich Pflegenden die Aufgaben zu erleichtern, zielgerichtet, bedarfsgerecht und nachhaltig die Qualität ehrenamtlicher Pflege zu sichern. Zusätzlich sind die besonderen und speziellen Themenfelder herauszufinden und aufzugreifen, bei denen ehrenamtlich Pflegende der Hilfe und Unterstützung bedürfen. Dies soll nun beispielhaft untermauert werden. Als erster Punkt soll der Standard aufgegriffen werden, der den Ausgangspunkt für pflegerische Dienstleistungen insgesamt bildet: der allgemein anerkannte Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse. Ihm scheint noch nicht flächendeckend der Durchbruch gelungen zu sein. So ist "eisen & föhnen" nach den pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen seit langem nicht als vertretbare Maßnahme der Decubitusprophylaxe anzusehen, aber durchaus immer noch im pflegerischen Alltag zu finden. Hieraus dürfte der Schluß zu ziehen sein, daß die Erkenntnissen der Pflegewissenschaft intensiver in die Praxis getragen werden müssen. Hinsichtlich der Verrichtungen des SGB XI kristallisieren sich einige Beratungsschwerpunkte heraus, die bei der Vorbereitung der Beratungskräfte berücksichtigt werden können. In einer bemerkenswerten Untersuchung im Vorfeld der Pflegeversicherung und im Auftrag der Techniker Krankenkasse hat das Institut für empirische Soziologie, u.a. festgestellt, daß folgende Fragen häufig gestellt werden:- · Im Bereich der Körperpflege: zum Einsatz von Inkontinenzhilfen, gefolgt von Fragen zur Benutzung der Toilette. Allgemeine Anleitung und Motivation hatte hier eine vergleichbare Größenordnung.
- · Im Bereich der Mobilität: zum Gebrauch von (Pflege -) Hilfsmitteln, insbesondere zur Nutzung von Gehhilfen; zweites Themenfeld war das Aufstehen bzw. Hinsetzen, bei dem der Bedarf an allgemeiner Anleitung und Motivation ebenfalls recht hoch war.
- · Im Bereich der Ernährung: insbesondere zur Nahrungsaufnahme, bei der auch der Bedarf an allgemeiner Anleitung und Motivation am höchsten war. In Bezug auf die aktive, persönliche Hilfestellung konzentrierte sich die Unterstützung bei der
- · Körperpflege auf die Benutzung der Toilette. Den zweiten Rang nahmen die Hilfen im Umgang mit Inkontinenzhilfen ein.
- · Mobilität auf das An- und Auskleiden; gefolgt von Aufstehen bzw. Hinsetzen, Gehen bzw. Stehen und Treppensteigen
- · Ernährung auf die Zubereitung der Nahrung, gefolgt von der Nahrungsaufnahme
- · hauswirtschaftlichen Versorgung auf kein einzelnes Themenfeld; hier war der praktische Hilfebereich durchgängig hoch, während Beratungs-, Motivations - und Anleitungsaufgaben durchweg in nur geringem Maße anfielen.
- 8.1 Situationen psychisch Kranker und geistig Behinderten
berücksichtigen
Bei der Entwicklung von Aus-, Fort- und Weiterbildungskonzepten darf der Blick nicht nur auf
somatische Krankheitsbilder gerichtet werden. In gleicher Weise sind die besonderen Probleme der Pflegenden aufzugreifen, die psychisch Kranke, geistig Behinderte, demente oder hirnverletzte Menschen versorgen. Diese Pflegepersonen bilden regelmäßig die belastete Gruppe innerhalb der
ehrenamtlich Pflegenden. Für sie stehen bislang jedoch insgesamt wenig Hilfsangebote zur Verfügung. Ferner ist auch den Erkrankungen im Alter Rechnung zu tragen. Manche Erkrankungen sind im Alter dadurch gekennzeichnet, daß die typischen Symptome ausbleiben oder sich atypisch zeigen. Viele Erkrankungen offenbaren sich dann durch allgemeine Symptome sowie Funktionsverluste, die zunächst nicht an altersspezifische Erkrankungen denken lassen, so daß die Pflegekräfte auch über geriatrisches Wissen verfügen müssen. Es dürfte allerdings ausreichen, wenn die beratenden bzw. schulenden Pflegekräfte einen entsprechenden Bedarf erkennen können, um dann speziell geschulte Fachkräfte hinzuzuziehen. Besonders für die Pflege senil Dementer mit eingeschränkter Kommunikation gilt, daß die Pflegenden ein großes Bedürfnis nach emotionaler Unterstützung und besserem Verständnis dessen haben, was sie erleben und bewältigen müssen. Bei der Qualifizierung ehrenamtlich Pflegender sind unter anderem zu berücksichtigen:- · das Wissen über den Krankheitsprozeß, die Unterscheidung zwischen Krankheit und schwierigen Persönlichkeitsanteilen,
- · das Verständnis verwirrten Verhaltens und der Schwankungen der Leistungsfähigkeit,
- · das Hineinwachsen in die Rolle der fürsorglich verantwortlichen Bezugsperson (z.B. Rollenumkehr bei pflegenden Kindern)
- · die Einsamkeit des geistig gesunden Ehepartners,
- · das Erlernen eines angemessenen, das heißt nicht zu erschöpfenden pflegerischen Einsatzes, denn die Pflege kann über lange Zeit notwendig sein,
- · das Steuerungsvermögen für Schuldgefühle,
- · das Angebundensein und die Mobilisation innerfamiliärer und anderer Hilfepotentiale, sowie die Inanspruchnahme von Hilfen Dritter.
- 8.2 Stichwort Burn-out von ehrenamtlich Pflegenden Ein Problemfeld ist das Burn-out-Syndrom, das sich ausgebrannt
fühlen. Es wurde für die beruflich Pflegenden bereits mehrfach
untersucht. Burn-out-Syndrome sind aber auch bei den ehrenamtlich
Pflegenden zu beobachten. In der schon angesprochenen Untersuchung
hat sich das Institut für
empirische Soziologie auch dieser Frage angenommen.
Es wurde repräsentativ festgestellt, daß 10 % der Hauptpflegepersonen unter einem akutem, 24 % unter einem hohen, 39 % unter einem mittleren und die übrigen unter einem geringen oder keinem Burn-out litten. Zu berücksichtigen ist hierbei, daß die Pflegepersonen durchschnittlich bereits rund acht Jahre lang ihre Dienstleistungen erbrachten,
25 % der befragten Pflegepersonen pflegten sogar bereits mehr als zehn Jahre. Festzustellen ist, daß hier ein Handlungsbedarf besteht, der insgesamt - und damit auch im Rahmen der Pflegekurse - aufgegriffen werden muß.
- 8.3 Stichwort Pflegehilfsmittel
Durch den sinnvollen Einsatz von Hilfsmitteln der Krankenversicherung und Pflegehilfsmitteln der
Pflegeversicherung kann dem Pflegebedürftigen geholfen werden. Dies ist allgemein bekannt. Pflegehilfsmittel können und sollen aber auch eingesetzt werden, um den Pflegenden die Aufgaben zu erleichtern. Die Notwendigkeit der Ausstattung kann von Pflegefachkräften festgestellt werden,
wenn dadurch- · die häusliche Pflege ermöglicht oder
- · die häusliche Pflege erleichtert und damit eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen oder der Pflegeperson(en) verhindert oder
- · eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt, also die Abhängigkeit von der Hilfe durch Dritte verringert werden kann. Dies gilt für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen übrigens auch, zu denen die Pflegekassen Zuschüsse zahlen.
- 8.4 Stichworte Qualitätszirkel, Assessmentrunden etc.
In den Qualitätsvereinbarungen (siehe "Recht") werden als Maßnahmen zur Sicherung der Qualität z.B. Qualitätszirkel, Qualitätskonferenzen und Assessmentrunden vorgesehen. Es könnte sich als sinnvoll und erfolgversprechend erweisen, in derartige Gesprächskreise auch ehrenamtlich Pflegende einzubeziehen. Darüber hinaus wäre zu erwägen, ob mit gleicher Zielsetzung spezielle Gesprächskreise für ehrenamtlich Pflegende (kontinuierlich) moderiert werden. So könnten die Sorgen und Nöte ehrenamtlich Pflegender hinsichtlich Pflege und Betreuung aufgegriffen und Selbsthilfegruppen initiiert oder unterstützt werden. Ergänzend wäre es evtl. hilfreich, wenn ehrenamtlich Pflegende (zum Beispiel Vertreter derartiger Selbsthilfegruppen) an den örtlichen bzw. regionalen Pflegekonferenzen mitwirken. Auch dieser Schritt könnte geeignet sein, daß sich beruflich und ehrenamtlich Pflegende einschätzen und schätzen lernen, Berührungsängste abgebaut und Motivationen ausgebaut werden sowie das Verständnis zwischen allen Beteiligten zu einander verbessert wird.
- 8.5 Überleitungspflege
Gemeint ist die nach Möglichkeit vorzeitige oder frühere Entlassung aus stationärer Versorgung (Krankenhaus, Rehabilitationseinrichtung, Pflegeheim) und die koordinierte Vorbereitung des Haushaltes und der Personen, die mit den pflegerischen Aufgaben (erstmals) konfrontiert werden. Mit Hilfe der Überleitungspflege können auch die sogenannten Drehtüreffekte (erneute stationäre Behandlung nach wenigen Tagen) vermieden oder abgebaut werden. Welche Möglichkeiten die Überleitungspflege bietet, wenn man mit ihrer Hilfe die Dauer stationärer Behandlungen geringfügig senken könnte, lassen folgende Zahlen erahnen: 1995 wurden 14,8 Mio. Patienten in Krankenhäusern stationär behandelt (einschl.Entbindungen). Rund 1,5 Mio. Patienten davon waren jünger als 15 Jahre und 4,7 Mio. älter als 64 Jahre. Der Anteil der Frauen betrug übrigens 55,6 % (60,2 % bei den über 64jährigen) und sie bilden ja auch Mehrheit der ehrenamtlich Pflegenden. Diese Prozentzahlen dürfen jedoch den Geschlechtsaufbau der Bevölkerung nicht vergessen lassen, denn Männer sind relativ häufiger stationär zu behandeln als Frauen. Von 10.000 Männern über 64 Jahren mußten sich 4163 stationär behandeln lassen, bei den Frauen über 64 Jahren waren es dagegen nur 3.508. Im Rahmen der Überleitung gilt es nicht nur den Haushalt in geeigneter Weise vorzubereiten (zum Beispiel Umbaumaßnahmen) und ihn mit den erforderlichen (Pflege-)Hilfsmitteln auszustatten. Unstrittig ist es vordringlich, die häusliche Pflege detailliert zu planen, Personen zu finden und ggf. zu motivieren, die die Pflege übernehmen und die Pflegepersonen geistig-moralisch, hinsichtlich des Handlings und der einzusetzenden Pflegetechniken vorzubereiten. Daß mit einer erfolgreichen Überleitungspflege frühzeitig die Qualität der Pflege Ehrenamtlicher verbessert werden kann, wird inzwischen allgemein anerkannt. Wenngleich in der gesamten Republik Versuche stattfinden, die Überleitungspflege zu etablieren, ist dies bislang nicht flächendeckend gelungen.
- 8.6 Zusammenarbeit mit den Kassen
Damit können nicht alle Betroffenen die damit verbunden Chancen nutzen. Aus Sicht des Verfassers sollte deshalb der Versuch unternommen werden, stärker mit den (Kranken- und Pflege-) Kassen zusammen zu arbeiten. Dort werden nicht nur die einzelnen Entscheidungen getroffen und Kosten getragen. Es gibt meist auch einen sogenannten Sozialen Dienst (z.B. Rehabilitationsberater oder Gesundheitsberater), mit dessen Know-how und Unterstützung vielleicht der überfällige Durchbruch gelingt.
- 8.7 Schlußbemerkung
Abschließend soll an die Rahmenkonzeption des Verbandes katholischer Heime und Einrichtungen der Altenhilfe in Deutschland erinnert werden, die im Grunde die Intentionen des SGB XI widerspiegeln. Stationäre Einrichtungen der Altenhilfe sollen danach Orte der Begegnung sein, der sozialen, kulturellen und religiösen Erfahrungen und Erlebnisse, sowohl für Bewohner und ihre Bezugspersonen wie auch für Menschen im Wohnumfeld. Durch gemeindebezogene Arbeit soll die Einrichtung die soziale Integration der alten Menschen fördern und mit zu einer sozialen Kultur in der Gemeinde beitragen.
Familienangehörige, Freunde sowie andere Personen aus dem sozialen und kirchlichen Umfeld werden als unersetzbare Bezugspersonen der Bewohner und wichtige Partner der Einrichtung angesehen. Gefördert werden sollen die Begegnung innerhalb und außerhalb des Hauses und ehrenamtliche Dienste für Bewohner; ehrenamtlichen Mitarbeiter sollen kontinuierlich begleitet werden.
- 9. Literaturhinweise
Agnes Karll Institut für Pflegeforschung, Die Bedeutung des Pflegeplanes für die Qualitätssicherung in der Pflege, Forschungsbericht 261, Bonn; Faßmann/Grillenberger, Burnout bei Pflegepersonen von Schwerpflegebedürftigen, Report Psychologie 10/96, 788; Gabanyi / Schneider, Qualität der Pflege - Exemplarische Untersuchung in Bayern und Thüringen, Basys 1993; Hedtke-Becker, Die Pflegenden pflegen, Freiburg 1990; Senf, Pflegende Männer - und sie gibt es doch, Stuttgart 1994; IFES, Pflegeberatung zur Sicherung der Pflegequalität im häuslichen Bereich, Band 13, Nürnberg 1995; Mattmüller, Pflegeberatung bei Schwerpflegebedürftigkeit, Pflege aktuell 1995, 823; Meierjürgen, Hilfen für pflegende Angehörige, Die Ersatzkasse 5/97; Richwin, Entlastungsangebote für pflegende Angehörige, Pflegen ambulant 4/94, 24; Schmidt, Ausgebrannt: das Burn-out-Syndrom, BGWMitteilungen 4/96, 8; Vogel/Mattmüller, Die Profis sind gefordert, Häusliche Pflege 1995, 739; Vogel, Alles andere als Laien, Häusliche Pflege 1995, 922; Vogel, Fachliche Beratung steigert Pflegequalität, Pflegepartner - Das Magazin für pflegende Angehörige, 2/96, 14. Der voranstehenden Ausführungen geht zurück auf die Recherchen für die ABC-Zentral-Redaktion, Todtmoos Restenberg, im Jahre 1997, die in den Aufsatz mit dem Titel "SGB XI: Sicherung der Pflegequalität bei ehrenamtlich Pflegenden" mündeten. Der daraus entwickelte Aufsatz ist im Ratgeber "Altenhilfe" (Handbuch Kapitel 7 - Qualitätssicherung -, Teil 6 - Methoden und Strategien in der Altenarbeit) abgedruckt. Die damaligen Erkenntnisse wurden gekürzt, überarbeitet und aktualisiert.
Aufgaben der Beteiligten